张照庆，李 威，夏 杨，徐 芸

（1.武汉大学同仁医院疼痛康复科，湖北 武汉 430060；2.湖北中医药大学研究生处，湖北 武汉 430061）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛的常见病因，主要临床症状为腰痛和下肢放射性疼痛。腰突穴为临床针刺镇痛的有效经验穴，笔者自2011年10月以来，以腰突穴注射臭氧治疗LDH，并以腓总神经和胫神经的运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）和远端潜伏期（distal latency，DL）以及肌电图监测来客观地评价其疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［1］：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；③下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱；④X线摄片提示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出部位及程度。

1.2 纳入标准 临床表现为腰背痛或根性神经痛，无严重神经功能缺失，经CT或MRI证实为椎间盘轻度或中度突出，并与临床定位体征一致的LDH患者。

1.3 排除标准 椎间盘突出合并严重神经功能缺失者；严重椎管狭窄、突出钙化、突出超过椎管容积30%、游离型椎间盘脱出、椎体滑脱、有手术风险及有心理障碍者；甲状腺功能亢进、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症、出血倾向，不愿配合治疗者。

1.4 一般资料 2011年10月至2012年8月，共纳入武汉大学同仁医院收治的48例LDH患者，其中男28例，女20例；年龄22～65岁，平均年龄（42.4±8.4）岁；病程3个月至6年，平均病程（2.3±1.7）年；经CT平扫显示L3—L4椎间盘突出2例，L4—L5椎间盘突出16例，L5—S1椎间盘突出13例，2个或2个以上腰椎间盘突出17例。所有患者的临床症状、体征与影像学和神经定位相符合，治疗前均诊断明确。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 设备与材料：德国赫美斯（HUMAZON）臭氧治疗系统；瓶装医用纯氧；无菌穿刺包；9号腰穿针；德国西门子（SOMATOM Emotion 6）CT机。

2.1.2 腰突穴定位：腰突穴体表定位于LDH患者病变椎间隙旁开1寸（同身寸），椎旁按压痛最显著处［2］。

2.1.3 操作：嘱患者俯卧位于CT检查台上，腹部垫薄枕，穿刺前行常规无菌铺巾，于病变椎间隙旁开1寸（同身寸），将9号腰穿针垂直刺入，刺入深度接近70mm时停止进针，进行CT扫描观察针头是否在椎间孔外口，适当调整深度以针尖在椎间孔外口为宜，当进针完成后抽出针芯，回抽无液体后，用注射器抽取浓度为30μg／ml的臭氧气体10ml缓慢匀速注入腰突穴，CT下观察臭氧气体在腰大肌和椎间孔内的弥散情况，注射完成后拔出穿刺针，局部按压3～5min后贴无菌敷贴，观察10min，若无不良反应，即用平车推送回病房，隔日1次，3次为1个疗程。

2.2 肌电图检查 所有患者在入院时和治疗完成后2周，采用国产海神NDI－F400型肌电图仪进行肌电图检查，探查：①股直肌、胫骨前肌、腓骨长肌、腓骨前肌、趾短伸肌、股二头肌、腓肠肌的不同方位深度肌电变化，并分析这种变化与LDH的关系；②治疗前后胫神经和腓总神经的MNCV，神经DL的变化。

2.3 疗效评定标准 在治疗结束后2周进行疗效评定。依据《中医病证诊断疗效标准》［1］评定。临床治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。无效：症状、体征无改善。

2.4 统计学方法 应用SPSS 16.0进行统计学分析。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。与正常值均数比较采用单个样本t检验，治疗前后均数比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效 经过1个疗程的治疗，48例患者治愈25例，好转20例，无效3例，总有效率为93.8%。

3.2 肌电图检查 治疗前采用肌电图仪检测与腰椎间盘突出相关的神经肌肉，显示出现异常的电位。见表1。与正常值比较，LDH患者治疗前胫神经、腓总神经MNCV显著减慢（P＜0.01），DL显著延长（P＜0.05，或P＜0.01）；经腰突穴臭氧注射治疗后，胫神经、腓总神经 MNCV较治疗前显著增快（P＜0.05），DL显著缩短（P＜0.05）。见表2。

表1 腰椎间盘突出部位与受检肌肉肌电图改变对应关系

表2 LDH患者治疗前后神经MNCV比较（±s）

表2 LDH患者治疗前后神经MNCV比较（±s）

注：与正常值比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与治疗前比较，＃P＜0.05。

正常值 46.72±3.38 46.72±3.38 45.18±4.45 45.18±4.45 4.59±1.78 4.59±1.78 5.66±1.52 5.66±1.52治疗前 42.25±2.34△△41.36±3.17△△41.42±3.24△△41.18±2.52△△ 7.81±1.74△△ 7.64±1.73△ 7.62±1.72△ 7.87±1.35△治疗后 46.53±2.17＃ 45.27±2.96＃ 46.19±3.37＃ 46.32±2.21＃ 4.68±1.80＃ 4.73±1.75＃ 5.08±1.64＃ 5.79±1.46＃

4 讨论

LDH是一种常见病、多发病，临床治疗手段多样，臭氧注射术治疗LDH疗效肯定，其治疗原理主要有3个方面。①对髓核的氧化和破坏作用：蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一，臭氧可直接迅速氧化髓核内的蛋白多糖复合体，使髓核水分丢失，体积缩小、回缩，从而减轻对脊髓和神经的压迫［3］。②抗炎作用：臭氧可刺激过氧化酶的过度表达以中和炎性反应过程中过量的活性氧；刺激拮抗炎性反应细胞因子或免疫抑制细胞因子（白细胞介素－10、转化生长因子－β）；刺激血管内皮细胞释放血小板生长因子、一氧化氮等引起血管扩张，从而达到促进炎症吸收的作用［4］。③镇痛作用：椎间盘表面、邻近韧带以及腰椎小关节突广泛分布细小神经纤维和神经末梢受体，神经末梢受体被局部压力、牵拉刺激或被炎性因子及突出髓核释放的P物质或磷酸酶A2激活后，敏感性提高，引起反射性肌痉挛，导致下腰痛或坐骨神经痛，臭氧作用于上述神经末梢并抑制化学物质和炎性因子，从而达到镇痛效果。

腰突穴属于腰椎病变局部经验取穴，体表定位于LDH患者病变椎间隙旁开1寸（同身寸），椎旁按压痛最显著处。笔者基于中医学“以痛为腧”理论及腰突穴解剖结构，选取腰突穴作为臭氧注射点。研究［2］表明针刺腰突穴一定深度可达椎间孔外口，该部有丰富的神经血管组织，包括脊神经根的前后支、交感神经、交感神经的灰白交通支以及背根神经节。

肌电图检查是判定神经和肌肉功能状态的一种电生理检查技术［5］，结合临床分析，能较精确地提示下运动神经单位疾病的部位和性质，对于肌肉的无力、异常收缩及疼痛征象也能提供客观的材料，以判明病变的程度与预后［6］。LDH患者远端的胫、腓神经MNCV及DL的改变是由于脊神经受压，肌肉失去神经支配，坐骨神经干损伤，远端神经轴突由于轴浆流动障碍而变性引起，此外在LDH患者中，失去神经支配的肌肉对乙酰胆碱的灵敏性增加，出现肌纤维颤动，这种微小颤动只有肌电图才能发现［7］，所以确定腰骶神经根病变，判断其预后，选择适当的电生理检查非常必要。

腰突穴臭氧注射治疗LDH过程中，穿刺针类似于传统针刺，可以起到肌肉松解，减轻痉挛的作用，在此基础上采用臭氧注射，臭氧在高压作用下在椎间孔内外弥散，既可以达到消炎、镇痛的作用，又可以与突出的髓核结合溶解蛋白多糖，使髓核脱水缩小，从而减轻对神经的压迫。48例患者治疗后肌电图显示胫、腓总神经MNCV与治疗前相比显著提高，神经DL显著缩短，临床症状改善，显示这种方法具有可行性。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：201.

［2］黄仕荣，林其雄，汤骏，等.腰突穴针刺深度CT扫描定位研究［J］.中国针灸，2006，26（9）：635.

［3］尚鸿生，宋锦旗，户红卿，等.经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症［J］.实用骨科杂志，2011，17（1）：13－16.

［4］Bocci V.Biological and clinical effects of ozone：has ozone therapy a future in medicine［J］.Br J Biomed Sci，1999，56（4）：270－279.

［5］阳洪，佘军红.运动神经元病神经肌电图检测的临床研究进展［J］.医学综述，2011，17（18）：2822－2825.

［6］高庆，方诗元.肌电图评价腰椎间盘突出症的临床价值［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（13）：2438－2441.

［7］丁建江，许雪萍，韩建农，等.腰三针配合手法复位治疗腰椎间盘突出症的疗效及肌电图分析［J］.中国康复，2006，21（2）：98－99.