徐国强

(安徽省马鞍山市中医院内科，安徽 马鞍山 243021)

糖尿病性心脏自主神经病变(diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN)作为常见的糖尿病慢性并发症，严重影响糖尿病患者生活质量，可使糖尿病患者出现心动过速、体位性低血压等不适症状，同时对糖尿病合并冠心病的临床过程和预后有重要影响，其发生猝死、无痛性心肌梗死及心律失常的几率显著增加。西医对DCAN的治疗主要是降糖、营养神经和改善微循环等综合治疗，但往往疗效不佳。2010-07—2013-03，笔者采用辨证治疗DCAN 22例，并与西医常规治疗18例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部40例均为我院内一科门诊(15例)及住院(25例)患者，按就诊顺序随机分为2组。治疗组22例，男16例，女6例;年龄32～76岁，平均(57.8±6.9)岁;病程3～14年，平均(12.4±5.2)年。对照组18 例，男12例，女6例;年龄34～75岁，平均(58.2 ±6.6)岁;病程2～14年，平均(12.0±5.7)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照“中国2型糖尿病防治指南”(2010年版)标准［1］，诊断为DCAN，并且排除发热、咳嗽等其他疾病所致的心律改变者。依据中华中医药学会“糖尿病中医防治指南”［2］，并结合临床辨证为心脾两虚型、心阴不足型、痰湿痹阻型及心血瘀阻型。

1.3 治疗方法 2组患者均控制饮食，进行药物控制血糖、调脂治疗。

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。①抗氧化治疗:谷维素片(北京海联制药有限公司，国药准字 H11021414)20 mg，每日3次口服;②醛糖还原酶抑制剂(ARI):依帕司他片(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20040012)50 mg，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予辨证治疗。

1.3.2.1 心脾两虚型 证见心悸神疲，胸闷心烦，气短自汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，舌淡体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细或结代。治宜补血养心，益气安神。方用归脾汤加减。药物组成:党参15 g，龙眼肉15 g，白术15 g，黄芪 15 g，当归12 g，茯神15 g，酸枣仁15 g，木香8 g，远志10 g，五味子 10 g。

1.3.2.2 心阴不足型 证见心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，耳鸣腰痠，低热盗汗，舌红少苔或光剥，脉细数。治宜滋阴降火，宁心安神。方用天王补心丹。药物组成:太子参 30 g，玄参 15 g，丹参 30 g，茯苓 12 g，五味子 10 g，远志10 g，桔梗 10 g，当归 12 g，煅牡蛎 15 g，麦门冬 12 g，生地黄30 g，柏子仁10 g，酸枣仁12 g。

1.3.2.3 痰湿痹阻型 证见心胸憋满，疼痛彻背，形体肥胖，神疲寐差，口干不喜饮，舌黯红，苔白腻，脉弦滑。治宜化痰除湿，宽胸散痹。方用瓜蒌薤白半夏汤加减。药物组成:半夏 10 g，薤白 10 g，茯苓 12 g，胆南星 6 g，枳实、枳壳各 10 g，丹参 6 g，酸枣仁 12 g，川芎 5 g，甘草 6 g。

1.3.2.4 心血瘀阻型 证见心悸气短，胸部刺痛，入夜更甚，面唇紫黯，四肢逆冷，口干咽燥，舌质青或见瘀点或紫绛，苔白或黄，脉涩或结代。治宜活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。药物组成:当归12 g，生地黄12 g，桃仁 10 g，红花 10 g，枳壳 10 g，赤芍药 15 g，柴胡 10 g，桔梗6 g，郁金 10 g，牛膝 12 g，丹参 30 g。

以上药物均每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均2个月为1个疗程，治疗1个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后临床症状改善情况，对比治疗前后空腹血糖(FPG)及心脏自主神经功能试验指标［3］，包括:①乏氏动作指数:嘱患者深吸气后掩鼻闭口，用力作呼气动作15 s(即乏氏动作)，然后放松自然呼气10 s，同时记录心电图，测定在乏氏动作后最长的心搏间距(R-R间期)与乏氏动作时最短的R-R间期比值，称为乏氏动作指数。正常人应≥1.21，1.10～1.21为可疑异常，≤1.10为异常反应，提示心脏早期迷走神经功能病变。②深呼吸时每分钟心率差(呼吸差):患者平卧位，先训练每分钟深呼吸6次，记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最长与最短的R-R间期，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差别。正常人心率差随年龄增大而减小，50岁以下呼吸差＞15次/min，50～60岁＞10～15次/min，60岁以上＞10次/min。若＜10次/min为异常，提示心脏副交感(迷走)神经病变。③立卧位第15次和第30次心搏时心搏间期比值(30/15比值):正常人在由卧位骤然站立时，由于反射性交感神经兴奋，心率加速，约在10 s(第10～15次心搏)时，R-R间期明显缩短，继之由于迷走神经兴奋，至20 s时R-R间期明显延长。正常人30/15比值≥1.03，若＜1.03为异常，提示早期心脏副交感神经病变。④静息时心动过速(卧位心率):若休息时心率＞90次/min，且不受或少受呼吸、体位等自主神经调节影响，又可排除致心率增快的其他原因，如发热、心功能不全等原因，则提示存在心脏自主神经病变。⑤立卧位时每分钟心率差:记录平卧位Ⅱ导联心电图后，于5 s内迅速立起，并继续记录心电图上30次心搏。测定立位时与卧位时R-R间期，计算立位与卧位时每分钟心率之差(立卧位心率差)。正常人≥15次/min，若＜15次/min为异常，心率差减小，提示心脏交感神经病变。

1.5 疗效标准 显效:证候全部消失，症状积分为0，或治疗前后积分差≥70%;有效:证候有所改善，治疗前后积分差≥50%，＜70%;无效:证候无改善，治疗前后积分差＜50%［4］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组22例，显效12例，有效5例，无效5例，总有效率77.27%;对照组18例，显效2例，有效7例，无效9例，总有效率50.00%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后FPG及心脏自主神经功能试验指标变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后FPG及心脏自主神经功能试验指标变化比较 ±s

表1 2组治疗前后FPG及心脏自主神经功能试验指标变化比较 ±s

与本组治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与对照组治疗后比较，△P ＜0.01

治疗组(n=22)对照组(n=18)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后＊＊乏氏动作指数 1.09±0.07 1.13±0.04＊＊△ 1.07±1.10 1.21±0.06*呼吸差(次/min) 10.42 ±2.19 10.38 ±1.91＊＊△ 10.32 ±2.49 12.11 ±1.37＊＊30/15 比值 0.87 ±0.05 1.04 ±0.04＊＊△ 0.88 ±0.07 0.91 ±0.06*卧位心率(次/min) 91.43 ±4.89 85.95 ±3.07＊△ 92.46 ±6.54 89.46 ±3.62立卧位心率差(次/min) 10.49 ±2.79 12.88 ±2.67＊△ 10.72 ±3.19 12.17 ±2.39 FPG(mmol/L) 10.72 ±2.89 6.54 ±1.01＊＊△ 10.12 ±3.19 8.02 ±1.39*

由表1可见，治疗组治疗后FPG及心脏自主神经功能各项试验指标均明显改善(P＜0.01，P＜0.05)，且改善情况优于对照组治疗后(P＜0.01)。对照组治疗后FPG、乏氏动作指数、呼吸差、30/15比值及立卧位心率差较本组治疗前改善(P ＜0.01，P ＜0.05)。

3 讨论

2008年流行病学调查显示，我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.67%，糖尿病患者高达9 240万［5］。DCNA是糖尿病常见的慢性并发症，导致糖尿病患者死亡率较无 DCAN 患者高1.55 ～2.40 倍［6］，无痛性心肌梗死、恶性心律失常、心源性猝死的发生率明显增加，严重影响了糖尿病患者的预后。因此，早期诊断和治疗DCNA，积极改善和逆转神经病变有着重要的临床意义。西医治疗本病以控制高血糖为主要原则，辅以维生素、肌醇、ARI、非酶糖化抑制剂(氨基胍等)等，临床疗效不理想。

DCAN属中医学心悸、怔忡等范畴。多由糖尿病久治不愈，脏腑功能失调，导致气血阴阳亏虚，痰火瘀血内阻，心失所养，神无所依，发为心悸。中华中医药学会2007年制订“糖尿病中医防治指南”，将其辨证分为心脾两虚型、心肾阴虚型、心阳亏虚型、中气不足型及心脉瘀阻型［2］，笔者在临床工作中根据患者的临床表现再予辨证论治。①心脾两虚型:消渴日久，耗伤气阴，损伤心脾，脾不生血，致气血不足;心气虚，心神失养，神不守舍;心血虚，心失濡养，不能藏神，故神不安而志不宁，发为心悸。予归脾汤加减以补血养心，益气安神。方中以四君子汤为主，补气健脾，使脾胃强健，则气血自出，气能统血;当归配黄芪补气生血，使气固血充;龙眼肉、酸枣仁、远志、五味子养心安神;木香理气醒脾，使补而不滞。②心阴不足型:消渴日久，伤及于心，心阴受损，出现心烦，手足心热，盗汗等症;心肾阴亏，水不济火，虚火妄动，上扰心神，发为心悸。予天王补心丹加减以滋阴降火，宁心安神。方中生地黄、麦门冬、丹参、玄参滋阴降火，清心除烦;当归、柏子仁、酸枣仁、五味子、煅牡蛎养心血，敛心气，以防耗散，令心血足，心气平，则神自宁;太子参、茯苓、远志补益心脾，交通心肾，安神增智;桔梗载药上浮。③痰湿痹阻型:一者消渴日久，致脾虚痰湿内停，痰湿阻脉，二者阴损及阳，阳气衰微，不能温化水液，停聚而为痰饮。予瓜蒌薤白半夏汤加减，以化痰除湿，宽胸散痹;加胆南星以增强化痰之力;丹参、川芎行气活血;枳实、枳壳宽中理气;酸枣仁宁心安神;甘草和中缓急。④心血瘀阻型:“久病必瘀”，心主血脉，心脉瘀阻，营血运行不畅，心失所养而致心悸怔忡;脉络瘀阻，故见唇甲青紫。予血府逐瘀汤加减以活血化瘀，通络止痛。方中当归、桃仁、红花、赤芍药、丹参行瘀血;牛膝通血脉，祛瘀血，并引瘀血下行;“气为血帅”，“气行则血行”，故又配伍柴胡疏肝解郁，升达清气;枳壳、桔梗开胸行气;郁金行气解郁，凉血破瘀，使气机调达，则血行流畅;生地黄凉血清热，配当归又养血润燥，使祛瘀而不伤阴血。本研究表明，通过中医的整体调节和宏观辨证论治，可改善DCNA患者的心脏自主神经功能，疗效确切，值得临床推广。

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)［J］.中国医学前沿杂志:电子版，2011，3(6):54-109.

［2］中华中医药学会.糖尿病中医防治指南［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(4):148-151.

［3］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海:复旦大学出版社，2002:328-329.

［4］沈绍功，王承德，闫希军.中医心病诊断疗效标准与用药规范［S］.北京:人民卫生出版社，2001:87.

［5］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［6］Pop-Busui R，Evans GW，Gerstein HC，et al.Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)trial［J］.Diabetes Care，2010，33(7):1578-1584.