孙继周

上颌窦癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，占鼻-鼻窦恶性肿瘤的65%以上，以鳞状细胞癌为主[1]。由于鼻窦部位隐蔽，结构复杂，早期不易发现，患者就诊时多已发展为晚期。传统手术采用鼻侧切等开放性手术切除肿瘤，术后对面部功能造成损伤，易留面部瘢痕[2]。近年来，随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜手术有效改善了鼻腔鼻窦良性肿瘤的治疗效果，减少术后并发症，改善患者生活质量[3]。对于鼻腔鼻窦恶性肿瘤是否可在鼻内镜下进行手术治疗，目前仍存有争议。本研究对23例上额窦癌患者进行鼻内镜下切除术进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以本院耳鼻喉科2008年12月-2013年12月收治并确诊的上额窦癌患者作为研究对象。纳入标准：①患者术前经超声检查和鼻窦冠状位CT确诊，术后病理检查证实为上额窦癌；②原发于鼻腔筛窦内；③无纸样板、筛顶和筛板侵犯；④采用鼻内镜下辅助其他径路治疗；⑤术后行放射治疗；⑥资料记录完整，且有随访记录者。排除标准：①肿瘤侵犯面部软组织；②除上额窦内侧壁以外的其各骨壁受侵；③伴有严重心脑血管疾病或恶性肿瘤者；④采用传统手术治疗；⑤资料记录不全者。共有23例上额窦癌患者符合纳入标准，其中男性15例，女性8例。年龄29～70岁，平均年龄为(58.6±14.3)岁。根据上颌窦癌TMN(AJCC2002标准)分期标准分期，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期6例；病理类型鳞癌16例，腺癌4例，腺样囊性癌3例。临床表现主要包括：以眶下区胀痛、麻木12例次，鼻塞9例次，鼻腔脓涕带血4例次，面部疼痛3例次，牙痛1例次，眼球突出、复视1例次。

1.2 手术方法

所有患者手术采用鼻内镜辅助下柯-陆氏径路联合方式：①术前麻醉：对患者进行全麻，1%地卡因棉片和1∶1000肾上腺素行鼻黏膜表面麻醉，并进行插管。②手术方法：根据上额窦恶性肿瘤的部位、大小及患者状态选择手术方式。在鼻内镜直视下实施鼻腔外侧壁切除术，切除于钩突部位始，自下鼻甲前端开始，依次切除下鼻甲、上颌窦内侧壁、中鼻甲，一直向下切至鼻底。然后采取柯-陆氏术式行鼻外径路，将唇龈沟切口延长，面部皮瓣进行分离，同时暴露上颌窦的前壁，对上额窦的前壁进行开窗或切除，在内镜直视下切除肿瘤，同时将上颌窦内黏膜全部清除。术中用咬钳、刮匙、电动吸切器、低温等离子刀等切除肿瘤组织至正常组织显露，用双极电凝烧灼肿瘤基底部及周边0.3～0.5 cm范围的正常黏膜。病灶清理完成后，进行唇龈沟切口缝合，鼻腔内用含5-Fu纱条来填塞压迫止血，同时注意切口位置的消毒。术后患者均接受6MV-X 线放射治疗(60～70)Gy/(30～35)F/(6～7)W。同时对Ⅳ期患者颈部淋巴引流区作常规预防性的照射。

1.3 随访研究

患者术后均进行电话或门诊随访，统计患者的预后生存情况，同时分析复发和生存的影响因素。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0进行统计学分析，3、5年复发率和生存率计算采用Kaplan-Meier法，两组复发率和生存率差异显著性应用Long-rank秩检验。复发率、生存率的危险因素分析采用COX回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发、生存情况

随访截止2014年6月，23例患者均获得随访，无失访病例。随访中位时间为31个月(6～65个月)，患者复发和死亡情况见表1。23例患者3、5年复发率分别为8.70%(2/23)、30.43%(7/23)。3、5年生存率分别为73.91%(17/23)、53.17%(12/23)。

表1 23例患者复发、生存情况(例，%)

2.2 复发的影响因素

经COX回归分析发现，性别、年龄、临床分期以及病理类型与上额窦癌患者术后复发并无显著相关性(P>0.05)，见表2。

表2 复发的影响因素分析

2.3 预后的影响因素

经COX回归分析发现，性别、年龄和病理类型与上额窦癌患者术后生存并无显著相关性(P>0.05)，但临床分期与患者术后生存时间相关(P=0.028)，见表3。与II期患者比较，Ⅲ+Ⅳ患者生存率低，经Long-rank秩检验发现，差异具有显著性(P=0.001)，见图1。

表3 生存的影响因素

图1 不同临床分期患者术后生存曲线图

3 讨论

鼻腔鼻窦恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的 l%～2%，男性发病居多，男女发表率之比为约为(1.5～3)∶1。上颌窦癌占鼻-鼻窦恶性肿瘤的65%以上，是1种发病较为隐蔽的恶性肿瘤，初始症状无特异性，大多数病例确诊时已属中晚期，造成鼻部多器官被侵犯，包括鼻腔、筛窦、眼眶、蝶窦、翼腭窝/颞下窝等。目前对上颌窦癌的治疗以手术切除为主，辅以术前、术后放、化疗等综合治疗方案[4]。传统的手术切除方式包括上颌骨部分或全部切除、扩大上颌骨切除和颅颌面切除术等开放性手术[5]，肿瘤基本上可彻底切除，然而手术手术创伤较大，术后造成患者面部功能损伤，且易留面部瘢痕，给患者带来了心理负担[2]。

近年来，随着鼻内镜技术的发展，研究报道应用鼻内镜技术对鼻腔鼻窦等良性肿瘤进行手术治疗，已取得较好的疗效[6]。配备高分辨率，且可变换视角的Hopkins鼻内镜手术，视野清晰，肿瘤定位明确。在鼻内镜的直视下有利进行一些凹陷、裂隙内的病灶清理。相对于传统鼻侧切开术，鼻内镜手术治疗对正常组织损伤小、出血量少、并发症低、术后恢复快等特点，同时功能和美学效果以及生活质量均较高。Goffart等[7]报道66例鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术，2年和5年生存率分别73.1%和52.3%，腺癌的2年和5年生存率较高，分别为89.8%和63.8%。Nicolai等[8]对134例鼻腔鼻窦及前颅底恶性 肿瘤行鼻内镜下切除术，随访34.1个月，总5年生存率为91.4%。国内王荣光等[9]运用鼻内镜辅助下治疗鼻窦恶性肿瘤11例，术后接受放疗，患者随访3年，无1例发生局部复发。李建胜等[4]对35例上额窦癌进行鼻内镜手术发现，鼻内镜组3、5年生存率均优于传统手术组。

本科室自2008年开展鼻内镜辅助柯-陆氏径路治疗上额窦23例，进行了长时间的随访，中位时间为31个月(6～65个月)。3、5年复发率分别为8.7%(2/23)、30.43%(97/23)；3、5年生存率分别为73.91%(17/23)、53.17%(12/23)。这与国外Goffart[7]研究结果相似。国内张龙芳等[10]研究显示，25例上额窦癌5年生存率为44%，略低于此次研究结果。由于上额窦癌的发病例数少，复发率低，研究提示女性复发率、生存率低于男性；与≤50岁组比较，>50岁复发率、生存率高；Ⅲ+Ⅳ患者比Ⅱ期患者复发率、生存率高；腺癌+腺样囊性癌比鳞癌患者复发率、生存率高。但以上临床特征对复发均无显著性影响，而Ⅲ+Ⅳ患者的生存率显著高于Ⅱ期患者。说明早期发现并接受鼻内镜治疗的上额窦癌患者，预后较好。对于年龄较大的男性患者，如发生不明原因的面部胀痛、麻木，鼻腔脓涕带血等临床表现时，应早期进行检查确诊，对于提高术后生存率具有重要意义。

我们的研究提示，鼻内镜微创技术辅助柯-陆氏径路治疗上额窦癌具有安全、有效的特征。在严格选择手术适应证的条件下，鼻内镜切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤更具有广泛的应用前景。

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[10] 张龙芳,赵 华,陈 刚,等.鼻内镜下辅助其他径路治疗上颌窦癌25例疗效观察〔J〕.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2014,20(1):56-58.