杨 华 李胜业

放疗作为局部辅助治疗方式对不宜行手术治疗或术后疗效不佳者可在一定程度上降低胃癌的局部复发率，但同时也对肿瘤周围细胞、组织产生了一定损伤和影响[1]。近年来，放疗技术有了飞速的发展，其中，以多野照射技术、三维适形放疗技术(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)及以其为基础而发展起来的调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)技术在临床的应用较为广泛[2-3]。但上述不同放疗方式对胃癌术后周围组织的影响各不相同，本文对比分析3种放疗方式在胃癌术后放疗中对周围组织的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年5月-2011年5月间行胃癌根治术的97例患者为研究对象，患者年龄28～59岁，平均年龄(43.1±8.4)岁。病例纳入标准[4-5]：肿瘤局部手术未能切除或次全切除，有癌灶残留，符合放射治疗标准；无姑息治疗史且为首次复发；Karnofsky(卡氏，KPS)功能状态评分大于60分；心、肝、肾功能未见异常；均知情同意。肿瘤病理类型：低分化期21例，中分化期19例，未分化17例，黏液腺癌21例，管状腺癌11例，印戒细胞癌8例。临床TNM 分期：ⅢA期：35例，其中T3N1M016例，T2N2M09例，T4N0M010例；ⅢB期29例，均为T3N2M0；Ⅳ期：33例，其中，T2N3M017例，T4N1M011例，T4N3M05例。患者临床症状：所有患者均能进食流质食物，伴有不同程度的吞咽困难，上腹不适、嗳气等症状，钡餐造影显示胃底/贲门区域充盈缺损，无穿孔、出血症状。按照随机数字表法将97例患者分为多野照射组(A组)32例、3D-CRT组(B组)32例和IMRT组(C组)33例，3组患者一般资料(性别、年龄、临床症状、病理类型及临床分期等)经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

选定放疗靶区体积，主要包括术前肿瘤区域、胃床、吻合口、周围淋巴结(含食道、胃、幽门下、肝门、十二指肠、胰腺等淋巴结)等。分别按以下放疗方案治疗：①A组：多野照射放疗。采用瓦里安直线加速器(型号：600 CD)，6 MV-X，分别对前、后、左、右4个照射野动态放射治疗。②B组：3D-CRT。接受共面野照射。③C组：IMRT。采用瓦里安直线加速器，逆向优化4个照射野的角度，确保95%的等剂量曲线包括计划靶区(planning target volume，PTV)；预定周围组织受量：肺部：V20(表示接受大于20 Gy照射剂量的体积比)<20%；心脏：V40<20%，V25<40%；肾脏：V20<60%；对侧肾脏：V20<30%。处方剂量：4.5 Gy/次， 2次/天，间隔8 h以上，连续治疗5 d(共10次)，总照射剂量为45 Gy。

1.3 观察指标

①近期疗效：于放疗前及放疗完成后1周行钡餐造影检查，观察3组患者的近期疗效，比较3组患者上腹部临床症状改善情况[6]。②不良反应：检测血常规、肝功能及胰淀粉酶等指标，收集整理3组不良反应发生情况。③随访：随访3年至2014年5月，观察3组患者的生存率及复发率。

1.4 统计学处理

所有研究数据输入Excel表格进行统计分析。应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用百分比的形式表示，行χ2检验。α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

治疗完成后1周，3组临床症状改善程度依次为A组0.05)。见表1。

表1 3组患者的近期疗效评价(例，%)

2.2 不良反应

3种放疗方法对周围组织的不良反应见表2，主要体现在血常规异常、肝功能及胰脏功能受损。具体表现为：A组白细胞下降、中性粒细胞比例上升、胰淀粉酶异常及转氨酶升高比例均高于B组和C组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；与肝功能及胰脏功能受损情况比较，血常规异常的发生比例较高(P<0.05)。同时，A组放射性脊髓病的发生率高于B组(P<0.05)，C组患者未见放射性脊髓病发生。

表2 3种放疗方法对周围组织的影响(例，%)

2.3 随访

随访3年至2014年5月，随访生存率及复发率见表3。随访1年生存率，组间差异无统计学意义(P>0.05)；随访2～3年，3组间生存率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3年生存率从高到低依次是C组>B组>A组。A组随访复发率高于B组和C组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；随访3年，复发率从高到低依次是A组>B组>C组。

表3 随访生存率及复发率统计分析(例，%)

3 讨论

胃癌为威胁人类健康的恶性肿瘤之一，手术切除肿瘤组织为目前根治胃癌的主要方法，但约有50%的中晚期或局部进展胃癌患者不适宜行胃癌根治手术治疗，放疗则成为局部辅助治疗的重要手段[7]。放射治疗对于不适宜行手术切除治疗的患者来说，可起到较为满意的姑息治疗作用，可减少局部复发、远处转移[8]，改善患者的临床症状，具有十分重要的临床应用价值。但由于对放射剂量把握不准确，常规放射治疗可对患者肿瘤周围组织、器官产生较大影响，在杀伤肿瘤细胞的同时也对正常组织细胞产生了较大的毒副反应，严重降低了治疗质量，影响了患者的预后和生存质量，甚至威胁患者的生命安全[9]。因此，选择合适的放射技术对肿瘤患者进行辅助治疗已经成为学者们研究的热点。

随着放射治疗技术的不断进步，已有多种放疗技术在临床广泛应用，其中，以多野照射、3D-CRT及IMRT技术在临床应用最为广泛。多野照射是指从不同的方位向靶区进行分散照射，其目的是最大限度地将放射治疗的剂量集中到靶区内，从而杀灭肿瘤细胞并减轻周围正常组织的照射剂量[10]。3D-CRT则是通过调整照射方向，使放射治疗的高剂量区主要分布在与靶区一致的三维方向上，目的也是集中对靶区进行照射，减少对周围组织的影响。IMRT是以3D-CRT为基础发展起来的放射技术，其以计算机计划系统为指导，通过对靶区的解剖形态进行测算后预定靶区剂量，同时对周围组织和器官的受照射剂量进行限定，可进一步减少周围组织及器官的受照射剂量[11-12]。

胃周围组织及器官如肝肾、胰腺、脊髓及血液系统均对放射有较高的敏感性，接受放射治疗时，必须加强对周围组织的保护，以最大程度降低其受照射剂量，以提高患者的治疗效果和生活质量[13]。本文研究表明，3种放射治疗技术对胃癌术后放疗的疗效有一定的差异，主要体现在：①IMRT、3D-CRT技术能更好地改善胃癌术后患者上腹部临床症状，与多野照射方法比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但3种放射技术对钡餐造影结果的改善情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示IMRT、3D-CRT技术对胃癌术后的放疗较为理想。②3种放射技术对周围组织均有一定的影响，对血常规的影响方面主要表现为白细胞下降、中性粒细胞比例上升；对肝功能的影响主要表现为转氨酶上升；对胰腺的影响表现为胰淀粉酶异常。3种放射技术对血常规、肝功能及胰腺损害的程度比较为多野照射技术>3D-CRT>IMRT。同时，多野照射组放射性脊髓病的发生率高于3D-CRT组(P<0.05)，而IMRT组患者未见放射性脊髓病发生。③随访3年，生存率及复发率也表明IMRT效果最好，其次是3D-CRT。原因为IMRT、3D-CRT技术能更好地对靶区进行照射，可最大限度地减少周围组织的受量。有研究表明，IMRT能够较好地维持血清肌酸酐的稳定性、降低肝脏的V30(接受大于20 Gy照射剂量的体积比)，与本组资料研究结果相近，表明血液系统对放射剂量最为敏感，而IMRT则具有更高的特异性[14-15]。

综上所述，相比于多野照射放疗技术，IMRT及3D-CRT可更好地减轻胃癌术后放射治疗对周围组织的损伤程度，可更好地改善患者的临床症状，减轻不良反应，提高生存率，减少复发率，值得临床深入研究。

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