徐降兴

早期肠内营养(early enteral nutrition，EN)有利于特殊患者群体，包括危重患者，急诊患者，烧伤患者，外伤患者和传染性患者。此外，相关研究证明大手术的患者得益于术后EN，能够尽快恢复健康[1]。本研究回顾性探讨胃癌切除后24 h早期施行EN是否优于24～72 h之内启动。现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院自2002-2012年间进行胃癌根治术的103例患者。回顾性分析了42例合格患者的数据，肠内营养治疗均在72 h内进行。随机将所有患者分为2组，胃癌根治术后24 h内进行肠内营养的患者分为D1组(n=15)，术后24～72 h之内进行肠内营养的患者为D2组(n=27)。EN的起始剂量为200～250 ml的低聚或高聚(1 kcal/mL)营养配方。通过胃管以10～20 ml/h的速度输入胃中。2组患者若无相关异常情况出现，可每12～24 h增加剂量直到最大剂量(原剂量的5～6倍)。2组患者还通过外周静脉输注了4.3%葡萄糖电解质溶液。本研究得到临床研究伦理审查委员会的批准。

1.2 方法

比较2组的临床病理因素包括年龄，性别，肿瘤分期，第一次粪便通道天数，术后输注白蛋白的剂量，术后7天和术前血清白蛋白值，术后并发症发生率和使用全胃肠外营养的频率，全身性炎症反应综合征(SIRS)持续时间。根据ACCP-SCCM委员会的诊断标准诊断SIRS，至少满足下列标准中的其中2个：收缩压<90 mmHg，心跳>90次/min；呼吸频率>20次/min或外周动脉二氧化碳张力(PaCO2)<32 mmHg，温度>38.0 ℃或<36.0 ℃，白细胞>12 000/μL或白细胞计数<4 000/μL。从患者的病历中回顾性分析术后并发症，并发症分为非传染性或传染性。本研究中的手术相关并发症指的是手术失败，传染性并发症指的是陪同人员感染。临床和内镜评估喉返神经麻痹，临床不明显的复发性神经麻痹也判断为阳性。

1.3 统计学方法

统计分析均采用Mann-Whitney U检验和卡方检验。P<0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 手术前期和围手术期临床病理特征

2组患者的平均年龄，性别，身体质量指数(BMI)，体重，血清白蛋白值，术前营养状况均无统计学差异。2组肿瘤分期及术后全胃肠外营养的使用均具有可比性。见表1、2。

表1 术前和围手术期的临床病理特点

表2 术前和围术期的临床指标/例

2.2 术后并发症和死亡率

术后并发症总共发生36例(85.7%)，但是D1和D2组之间的发病率无统计学差异。但D1组的肺炎发生率明显高于D2组(P=0.0308)。2组患者死亡率差异无统计学意义(表3)。

表3 术后并发症及死亡率/例

2.3 D1组和D2组术后结果比较

术后2组的卡路里摄入量差异无统计学意义。D1组和D2组在第一粪通道，术后白蛋白，术前评估， SIRS和呼吸器持续时间以及术后住院时间方面的差异均无统计学意义(表4)。

3 讨论

一般来说，胃癌患者全身营养不良受到多个可能因素的影响，包括食管狭窄，生活习惯，术前全身化疗，或他们的肿瘤全身效应[2]。然而，在我们的研究中，根据营养参数指标，体重，血清白蛋白浓度，患者没有出现术前营养不良状况，反而呈现出营养偏好。此外，本研究2组之间的术前营养条件是可比的。2组的手术压力似乎也是相等的，因为D1组和D2组的手术时间或失血量无显著差异。

不同于以往的研究，我们发现术后24 h内进行早期肠内营养供应，并未体现出减少术后并发症发病率以及高危性并发症的优势，然而，其他研究中的一些证据证明在24 h内启动早期EN可以减少术后并发症[3]。过去的研究结果和我们研究中的发病率结果的差异可能是由于采用了不同的营养支持方法造成的。大部分以前的研究主要比较了早期EN与全胃肠外营养的差异，这可能使得研究人员得出了EN具有临床优势的结论[4]。但是我们比较了术后24 h内采用EN和术后24～72 h采用EN ，二者之间的发病率和并发症没有显著差异。此外，虽然本研究中的患者，传染性并发症无显著差异，但是D1组的肺炎发病率明显高于D2组。研究表明，胃部切除或胰十二指肠切除术后24 h内启动EN，与对照组相比，可以明显降

表4 术后24 h内早期EN和24～72 h EN结果

注：白蛋白:术后7天及手术前的血清白蛋白值的差异;SIRS：全身炎症反应综合征。

低肺活量和用力呼气1 s容积(FEV1)，但事实上，我们的研究却显示出2组患者的呼吸神经麻痹发生率都很高[5]。对此，我们认为，这一结果可能是由于我院呼吸神经麻痹诊断严格造成的。实际上，大多数情况下这种麻痹症状不明显而且短暂[6]。此外，本研究发现呼吸神经麻痹与肺炎无相关性。因此，术后24 h内给予EN同样可能引起呼吸功能损伤，从而导致术后肺活量和(或)FEV1下降，因为本研究中 D1组肺炎患病率很高[7]。在我们的研究中，评估术后结果的指标主要包括第一粪通道，输注白蛋白，术前1天及术后7天血清白蛋白差异，以上指标在两组之间进行了统计学比较，结果显示术后24 h内采用EN并没有明显的优势[8-9]。

总之，经过以上分析讨论，我们认为，针对胃癌根治术患者是选择术后24 h内采用EN或是术后24～72 h采用EN，应该根据患者术后72 h内的身体条件而定。

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