罗思佳 李汉军 张智勇 蔡 逊

胃癌是我国发病率及死亡率最高的消化道肿瘤[1]，随着腔镜技术的发展，腹腔镜已广泛应用于腹部外科手术并获得理想疗效。腹腔镜用于胃癌根治术具有微创、术后恢复快的特点[2]，但腹腔镜下进行胃肠道吻合操作难度大，目前国内仍是以腹腔镜辅助方式进行手术。本组研究是在完全腹腔镜下进行全胃切除术、胃肠道吻合及D2淋巴结清扫，并与开腹手术进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年2月-2013年2月本院收治的78例胃癌患者作为研究对象，其中男性54例，女性24例，年龄38～76岁，中位数年龄58.4岁。TNM分期Ⅰ期18例，Ⅱ期32例，Ⅲ期28例。有淋巴结转移者56例，无淋巴结转移者22例。排除TNM Ⅳ期、腹部局部粘连严重及无法耐受手术者。根据患者手术方法不同分为完全腹腔镜组(完全腹腔镜下全胃切除术)及开腹组(开腹根治性全胃切除术)，其中完全腹腔镜组20例，开腹组58例，两组患者在年龄、性别及TNM分期等临床资料方面比较差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

开腹组行常规开腹根治性全胃切除术，完全腹腔镜组建立人工气腹，在腹部行5个切口，分别置入观察孔、主操作孔及5mmTrocar。腹腔镜下进行游离胃、全胃切除及D2淋巴结清扫术。消化道重建采用食管-空肠Roux-en-Y吻合，包括食管空肠侧侧及端侧吻合两种方法。

1.3 评估指标

比较两组临床疗效及并发症发生率，记录两组患者手术时间、术中出血量、肿瘤切缘及清除淋巴结数目、术后胃肠功能恢复时间、进食时间及术后并发症。术前1天及术后1周检查两组患者血常规、肝功能及肾功能。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准α=0.05.

2 结果

2.1 两组手术疗效及术后恢复情况比较

两组手术过程顺利，住院期间无死亡病例。完全腹腔镜组手术时间显著长于开腹组(P<0.05)，术中出血量少于后者(P<0.05)；与开腹组相比，完全腹腔镜组患者术后胃肠功能恢复时间、进食时间显著缩短(P<0.05)；两组术中淋巴结清扫数目、肿瘤切缘比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

注：△为完全腹腔镜组与开腹组比较，P<0.05。

2.2 两组术后并发症比较

术后并发症有吻合口水肿及狭窄、肺部感染、乳糜漏，开腹组术后并发症发生率为17.2%，完全腹腔镜组为15.0%，两组比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较 /例

2.3 两组手术前后实验室指标的改变

术前两组血常规、肝功能及肾功能各指标比较均无显著差异(P>0.05)，治疗后1周完全腹腔镜组血清白蛋白水平显著高于开腹组(P<0.05)，白细胞、红细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮及血肌酐等指标未见显著差别(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术前后实验室指标的改变

注：△为完全腹腔镜组与开腹组比较，P<0.05。

3 讨论

腹腔镜的放大作用使术中术野更加清晰，同时与开腹手术相比，超声刀的应用在腹腔镜手术中也更为广泛，超声刀对局部组织损伤小、止血效果好。腹腔镜术中可避免人为的挤压，更能体现无瘤手术的原则[3]。微创及术后恢复快是腹腔镜手术公认的优势，与辅助腹腔镜手术相比，完全腹腔镜手术可减少上腹部切口，更具有美观与微创的特点[4-5]，但是完全腹腔镜手术安全性一直受到关注。Kinoshita等[6]报道完全腹腔镜下胃癌根治术并未增加并发症发生率，与辅助腹腔镜手术相比差别无统计学意义(14.2% vs 14.6%,P>0.05)。本组结果显示：完全腹腔镜下全胃切除术与开腹手术相比并发症发生率无显著差别，且患者术中出血量显著减少，术后患者胃肠功能恢复更快。术后1周检测血清白蛋白含量显著高于开腹手术组，更有利于患者术后恢复。研究结果与其它学者报道一致，体现了完全腹腔镜手术微创的特点。

本组结果还显示：完全腹腔镜组手术时间显著长于开腹组(P<0.05)，完全腹腔镜手术时间长是由于镜下进行手术操作特别是胃肠吻合及淋巴结清扫等难度增加[7]，但随着手术操作次数的增加，手术时间也将逐渐缩短，本组第20例手术吻合时间显著少于第1例手术时间。本组研究两组术中清扫淋巴结数目、肿瘤切缘无显著差别(P>0.05)，体现了完全腹腔镜下全胃切除术可达到与开腹手术相同的根治效果。胃癌手术中除充分切除原病灶外，还应对周围淋巴结做彻底清扫，D2淋巴结清扫是标准手术方式[8]。而D2淋巴结清扫是完全腹腔镜操作的难点之一，在清扫时应首先在胃周筋膜间隙进行游离操作，避免出血且操作更加简捷。然后对淋巴结分区进行清扫，避免遗漏和重复操作，这就要求术者应熟练掌握胃周解剖结构及清扫淋巴结技巧。对于两种手术方法远期疗效的比较，国内目前尚缺乏大样本的临床研究。

腹腔镜下消化道重建是操作的另一个难点，如果吻合不当会发生致死性并发症。由于完全腹腔镜切口小，吻合器置入及荷包缝合均比较困难，如果缝合不严可能导致吻合口瘘及纵隔脓肿等严重并发症。食道空肠端侧吻合操作复杂，需进行荷包缝合并置入钉砧座。食道空肠侧侧吻合相对简单，但吻合时需保留的食道下端较长，因此适合于胃体部胃癌。目前学者们对如果更好地完成完全腹腔镜下消化道重建进行了大量的研究工作[9]，包括使用线形缝合器进行消化道重建，以避免底钉座的置入和荷包缝合两个手术步骤等[10]。在实际操作中为减少手术难度，首先将贲门束紧向下牵拉，食道充分暴露后再进行荷包缝合，再以超声刀切开食道前壁，将钉砧座置入后将荷包线收紧，最后切断食管。

综上所述：完全腹腔镜根治性全胃切除术与开腹手术均符合肿瘤根治性原则，但前者具有对机体损伤少、术后恢复快的微创特点。

[1] 张 卫.多西紫杉醇联合顺铂和5-氟尿嘧啶治疗晚期胃癌的疗效观察〔J〕.实用癌症杂志,2011,26(5):507-509.

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[7] 杜建军,双剑博,郑建勇,等.完全腹腔镜下胃癌根治全胃切除食管空肠经典Roux-en-Y吻合42例〔J〕.中华外科杂志,2012,50(2):190-191.

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