杨志锋 江小梅 陈 宏

胃癌(gastric carcinoma)作为临床中常见的1种恶性肿瘤，在我国发病率和死亡率居于恶性肿瘤首位[1]。近年来，在胃癌的治疗中发现，胃近端1/3癌的发病率有上升趋势[2]。手术依然是进展期胃癌治疗的主要手段[3]，对于胃体癌和远端胃癌的胃切除范围已达成共识，但对于近端胃癌的治疗，在胃切除术或全胃切除术两种术式的选择上仍存争议。本研究通过2种术式并发症、生存率的比对，判定不同术式的有效性及实用性，为临床治疗进展期近端胃癌提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2006年6月-2009年6月本院收治的207例进展期近端胃癌患者。其中男性99例，女性108例；年龄41～73岁，平均(56.6±9.8)岁；临床分期：Ⅰb期101例，Ⅱ期106例；术后病理结果显示：低分化腺癌50例，黏液腺癌40例，管状腺癌40例，印戒细胞癌40例，乳头状腺癌37例；肿瘤位于胃底贲门处102例，胃小弯上部105例；病灶直径3 cm 40例，3～5 cm 120例，>5 cm 47例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经胃镜检查，并经病理学检查确诊；②临床病历资料详实、术后病理学资料完整；③完善的实验室检查，包括血常规、肝肾功能、心电图、腹部B超或CT、胸片。排除标准：①癌细胞侵袭浆膜层或组织直径>10 cm；②合并其他重要脏器病变或远端转移；③合并其他脏器肿瘤，如结直肠癌、原发性肝癌、肺炎、胰腺癌等，合并其他原发恶性肿瘤。④合并淋巴瘤、平滑肌肉瘤等胃其他恶性肿瘤。

1.3 分组

根据病程、体质及其他指证分别行近端胃切除术与全胃切除术(总207例)。近端胃切除术组103例，为A组，其中男性52例，女性51例。全胃切除术组104例，为B组，其中男性47例，女性57例。两组间基线资料比较无差异。

1.4 手术方法

207例患者均采用气管插管全身麻醉，上腹正中切口，使用一次性吻合器吻合。

全胃切除术组(B组)：将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，距贲门口上方 3 cm 做荷包，切除全胃，常规行Roux-Y 食管空肠吻合术，空肠“P型”代胃；近端胃切除术组(A组)，将胃体提出腔外，切除近端胃；切开残胃前壁，置入吻合器直视下或腔镜下吻合食管及残胃，缝合胃前壁。两组均进行D2淋巴结清扫。术中严格按照无癌操作，常规术中清理术野，应用43 ℃双蒸馏水加5-Fu灌洗腹腔，术后用43 ℃低渗透压溶液双蒸馏水加入5%洗必泰15 ml腹腔灌洗[4]。

1.5 观察指标及随访

观察指标：术中出血量、手术时间、术后住院时间、排气时间、饱胀不适感、吻合口愈合情况、肺部感染及反流性食管炎等近、远期并发症发生情况；共纳入214例研究对象，其中207例患者获随访，随访时间从2009年6月～2014年6月。

1.6 统计学处理

数据分析应用SPSS 13.0统计软件进行；计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、平均住院时间比较

全胃切除组和近端胃切除组在手术时间、术中出血量及平均住院时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、平均住院时间比较

2.2 两组术后并发症比较

全胃切除组中术后进食后有饱胀感15例；吻合口愈合不良2例；反流性食管炎5例；残胃无张力未见发生。近端胃切除组术后进食后有饱胀感39例；吻合口愈合不良15例；反流性食管炎26例；残胃无张力5例。全胃切除组和近端胃切除组在并发症方面比较有显著性差异(P<0.05)，见表2。

2.3 两组生存率比较

术后207例随访，随访率达96.7%。随访时间为术后1～5年。全胃切除组与近端胃切除组1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而全胃切除组3、5年生存率明显高于近端胃切除组(P<0.05)，见表3。

表2 两组术后并发症比较/例

表3 两组术后生存率情况比较/%

3 讨论

进展期胃癌是指癌组织已经侵犯胃壁肌层、浆膜层；近端胃癌指发于胃食管连接部及胃底区域的胃癌[5]。在临床诊治过程中发现，术后复发率较高，死亡率与其他胃癌相比较高[6]。治疗首选手术，在手术前根据癌组织部位、病理类型、病期长短、肿瘤大小及与转移其他脏器的情况，采用不同的手式。影响进展期近端胃癌术后生存率的因素包括年龄、性别、肿瘤的部位和大小、组织类型、手术方式等，最关键的因素是病期及其生物特性[7]。

在临床中广泛开展的进展期近端胃癌的手术方式包括近端胃切除术和全胃切除术两种[8]。但对于两种术式的选择并没有大样本的随机临床试验机询证医学验证，国内外学者及专家持不同见解，虽然有相关小样本临床试验的术后结果分析报告，但因为无统一判别标准，所以无法明确结论。在本次研究中显示，全胃切除组和近端胃切除组在手术时间、术中出血量及患者住院天数上差异无统计学意义。可以认为两组手术难易程度及操作本身无明显差异。手术对于并发症及预后的影响较小，初步判断可能是因为选择手术方案时的患者本身个体差异所造成的影响。

本研究中全胃切除组反流性食管炎发生率明显低于近端胃切除组。反流性食管炎作为术后常见的并发症，与贲门括约肌的缺失及术中造成的幽门神经损伤使阻止消化液反流的屏障丧失作用有关[9]，严重影响病患食欲及就餐心情，进一步会导致营养流失及抵抗力明显下降，成为恶性循环，最终造成预后不良。而一般反流性食管炎阴性者有良好的营养吸收，对于体质的恢复及预后较好。在随访的过程中发现，餐后饱胀也是近端胃切除术后病患主诉的并发症，可能与术中迷走神经切除相关[10]。行全胃切除术后，食物消化时间缩短，进入肠道吸收并排出，因此两者相比较，全胃切除组的餐后饱胀低于近端胃切除组。并发症还包括残胃无张力的差异，可能与操作中神经损伤程度有关。在近端胃切除组，残胃与食管吻合有一定的张力，而空肠食管吻合一般不存在张力的问题，所以在吻合口愈合方面，全胃切除组较近端胃切除组好。经分析研究判定，进展期近端胃癌采用根治性全胃切除术较近端胃切除术在并发症方面存在优势。

本组研究中，两种不同术式术后1年生存率分别为92.1%、89.9%，两组无差异，3、5年随访生存率全胃切除组分别为55.5%、38.6%，明显优于近端胃切除组的37.4%、24.2%。尽管两种术式各有利弊，本研究也证实，全胃切除术生存率高于近端胃切除术，并发症发生率低于近端胃切除术。并且全胃切除术具有癌细胞及淋巴结彻底切除，术后组织吻合简单，并发症少的优点。但对于全胃切除，一般术后会导致病患生活质量下降，无相关胃功能消化等缺陷。对于近端胃切除术的不良预后，可能与癌细胞侵及胃组织切除范围不充分，淋巴结清扫不够彻底有关，在胃癌预后的研究中发现，淋巴结转移状况是一个重要因素。近端胃切除术与全胃切除术相比，淋巴结清除不彻底，包括脾动脉干淋巴结(No.11)、脾门淋巴结(No.10)及胃大弯侧淋巴结(No.4)、幽门上淋巴结(No.5)、幽门下淋巴结(No.6)，从而对预后有一定影响。全胃切除术具有切除范围大、淋巴结清扫彻底的特点，这也可能是术后生存率高的直接原因。所以在制定手术方案及确定进展期胃癌切除范围时，要考虑到癌在细胞浸润范围及病期、癌病理类型等客观因素。 由以上分析可看出，进展期近端胃癌采用根治性全胃切除术较近端胃切除术好。但这一结论还需大样本量情况下的随机对照试验及进一步的深入研究验证。

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[3] 邹 卫.老年胃癌患者手术风险因素分析〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(4):391-392.

[4] 李启刚,王子卫,王家胜，等.全胃切除术与近端胃切除术治疗近端胃癌的Meta分析〔J〕.重庆医科大学学报,2013,38(12):1482-1489.

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[6] 蔡建强,邵永孚,兰忠民，等.早期胃癌50例的治疗及其预后〔J〕.实用癌症杂志,2000,15(1):60-62.

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