杨纪林

目前食管癌的首选治疗手段仍是食管癌切除术，但外科手术切除会引起患者一系列的并发症，所以患者术后的生活质量也越来越受到重视，生活质量亦是反映外科治疗的重要指标[1]。除此之外在食管癌术后长期生存的患者中，生活质量的下降与手术方式息息相关。管状胃代食管手术尽管在国外较早已经开始使用，但近些年才开始广泛应用，只是效果以及报道大相径庭，部分研究只是显示其效果优于传统手术[2]，但实验数据不足以完全证明，实验缺乏随机对照以及术后随访调查结果。本文针对食管癌切除术患者术后治疗效果以及生活质量进行了随访调查。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院自1995年10月至2005年10月拟行食管癌切除术患者120例为实验对象，随机分为实验组(管状胃代食管组)和对照组(全胃代食管组)，每组各60例。120例中男性73例，女性47例，年龄51～73岁，平均年龄(59±11)岁。所有患者均无认知障碍，精神和记忆力正常，患者本人以及直系亲属均有中学以上文化程度，患者术前均未行放化疗等治疗。2组患者在年龄、性别、文化程度、肿瘤位置、肿瘤分期、病理类型等方面均无显著差异(P>0.05)。

1.2 手术方法

2组患者均行食管癌切除手术，并经食管旁路吻合，由纵膈胸膜固定于食管床，食管中上段行颈部手工吻合，中下段行胸内器械吻合。对照组行全胃代食管手术并在游离胃后与食管残端吻合；实验组使用切割缝合器自幽门上2～3 cm处沿胃小弯与胃大弯平行切开至胃底部，成型为顺行窄管状胃，保留胃右动脉幽门管分支，内径为3.0～4.0 cm，并行管状胃食管残端吻合。术后2组患者均送重症监护室治疗，静脉营养以及肠内营养相同，术后均行标准化的多西他赛+铂类化疗方案。

1.3 生活质量调查

结合欧洲癌症研究与治疗组织生活质量调查QLQ-30量表与QLQ-OES24食管癌量表以及国内肿瘤患者生活质量评定方案[3]，制定出符合实际情况的生活质量调查表。在日常生活、情感活动、社会影响、一般状况、治疗相关症状5个方面共25个项目里进行评价[4]，每项有4个等级，每个等级分4分，共100分。评分≥80分为生活质量满意。调查时间分别于术后2周、6个月、1年、2年、3年时进行。调查均采用信封法，过程保持随机状态。为避免选择偏倚，调查者不参与临床治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后监护情况比较

2组的胃肠减压时间和量、胸腔闭式引流时间和量以及术后2组ICU监护总时间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后监护情况对比

2.2 2组术后并发症情况比较

在伤口感染、肺部及胸腔感染、吻合口狭窄、吻合口瘘、胃排空障碍5个方面比较，实验组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；但实验组的反流性食管炎及胸胃综合征的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症情况比较(例，%)

2.3 术后呼吸功能对比

实验组术后呼吸功能明显强于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组术后呼吸功能比较

2.4 2组术后生存率比较

围手术期死亡共3例，均为实验组，1例术后大出血死亡，2例术后肺部感染呼吸衰竭死亡，其余患者术后无复发。对照组有4例于术后半年发生远处转移死亡；1例术后1个月呼吸衰竭死亡。术后2年共死亡7例，实验组5例，对照组7例，2年生存率实验组91.7%，对照组88.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 术后患者满意度和生活质量评分

术后2周2组满意度和生活质量评分情况大致相同，差异无显著性(P>0.05)；从第6个月开始，随着生活质量的提高，2组的满意度差异显著(P<0.05)，至术后2年2组的满意度和生活质量评分进一步提升；而手术2年后满意度和生活质量评分下降，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后满意度以及生活质量评分

3 讨论

现阶段中晚期食管癌的最佳治疗方法仍然是食管癌切除术，但因为局部解剖结构的复杂性，手术难度随之增大，术后常常会引起一系列并发症[5]。由于吻合口狭窄以及吻合口瘘导致的胃食管反流、倾倒综合征、腹泻、胸胃综合征等伴随患者，严重影响患者术后的生活质量，肿瘤复发的因素也随之增大，因此通过改进手术方式来提高患者术后生活质量是我们急需探索的课题。

理想的手术方式是在根治性切除全部肿瘤的同时又最大限度地保持原有消化道的解剖结构，对于预防术后的一些常见并发症比如反流性食管炎有着重要的意义。从解剖结构上看，毗邻食管的胃是最常用来代替食管的器官。有研究表明[6]，传统的手术方式是将胃与管道的残端直接吻合，胃体长度和张力的限制影响了吻合口的血供，常发生吻合口瘘。而当胃内压力足以克服幽门括约肌以及十二指肠内的压力时，胃排空才能进行，全胃上移所致的蠕动功能障碍外加胃体扩张，胸腔内处于负压状态，使得胃和十二指肠之间的压力减小，影响了胃的排空，易发生反流和胸胃综合征。而管状胃代食管手术因为方法较为灵活，有研究显示[7]，管状胃代食管手术可以根据肿瘤所在的位置调整长度，最大程度地减少了吻合口的张力，形状较生理食管更为相似的特征使得纵膈及胸内气管的压迫降低，管状胃的容积较小也一定程度地降低了患者术后胃潴留及反流的情况。国内外有报道[8]，相比于传统全胃代食管手术方法，管状胃代食管有以下特点和优点：有效延长了胃的长度，降低了吻合口的张力；增加了吻合口的血供从而利于伤口愈合；形态上更接近解剖结构，减少胃对纵膈以及肺的压迫；容积减少减缓了胃潴留和排空障碍[9]；胃腔形成高压区从而一定程度上减缓了反流作用；胃腔减小控制了食物的储存量，减少了倾倒综合征的发生。

与某些学者[10]研究的实验数据相比较，管状胃与全胃代食管手术相比，2种手术方式对患者的生存率的影响并无显著差异，患者的术后生存率基本相同，而患者的术后并发症方面，本实验中伤口感染、肺部及胸腔感染、吻合口狭窄、吻合口瘘、胃排空障碍方面差异无统计学意义，仅在反流性食管炎和胸胃综合征方面发病率较低。在术后生活质量上，通过问卷调查统计得知，在从术后6个月后，患者随着年龄的增长出现生理性的体力下降，然而即使在体力状况均下降的前提下，在至术后2年的过程中，管状胃组的生活质量满意程度依然高于全胃组。

综上所述，管状胃代食管的食管癌手术对于提高患者术后早期生活质量有一定意义。

[1] 茹玉航.管状胃对食管癌切除术后患者生活质量的影响〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(4):376-378.

[2] 孙宝林,余守强,全勇辉,等.手术治疗食管鳞癌20例分析〔J〕.实用癌症杂志,2012,27(5):521-522.

[3] 李 勇,王化勇,王 雷,等.管状胃与全胃代食管术治疗食管癌的疗效比较〔J〕.临床肿瘤学杂志,2013,18(8):743-745.

[4] 周 钢,邢宇彤,乔 峰,等.管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响〔J〕.局解手术学杂志,2013,22(1):50-52.

[5] 李林峻,吴庆琛,张 诚,等.食管癌切除不同消化道重建方式术后患者生命质量对比分析〔J〕.中华医学杂志,2013,93(35):2790-2793.

[6] 吴庆琛.管状胃与全胃代食管的食管癌切除术后患者生活质量比较〔J〕.实用医院临床杂志,2011,8(5):3-7.

[7] 王和金,李一杰,焦鹏辉,等.管状胃在食管癌切除术中的临床应用〔J〕.中国医学创新,2013,10(21):124-125.

[8] 陈建海,王永宏,赵澜涛,等.管状胃在食管癌手术中的应用体会〔J〕.中国肿瘤外科杂志,2013,5(3):191-192.

[9] 吴 劼.管状胃食管吻合术在食管癌手术中应用的中远期疗效〔J〕.中外医学研究,2013,11(28):31-32.

[10] Zhang C,Wu QC,Hou PY,et al.Impace of the method of reconstruction after oncologic oesophagectomy on quality of life-aprospective,randomized study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(1):109-114.