李 诚 陈肖沛 况成国

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，外科手术是早期食管癌首选和主要的治疗方式之一。传统食管癌手术方式是将胃上提至胸腔、颈部与食管残端吻合，既往研究报道术后胃腔扩张，胸腔粘连等因素可影响肺功能，而且术后并发症较多，包括吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部感染、肺不张、心律失常等[1]。虽然改善手术操作、术后镇痛、合理锻炼改善膈肌及肺泡功能有利于早期恢复肺功能，降低心律失常等并发症发生，但仍难以降低吻合口狭窄、吻合口瘘的发生率[2]。管状胃是指术中保留胃大弯侧组织，裁截胃小弯侧，保留胃体宽度大约4～6 cm的一种重塑消化道方式，我科采用直线型缝合器重塑管状胃在食管癌手术中积累了一定的经验，现比较直线型缝合器重塑管状胃与手工吻合的手术效果，分析不同吻合方式对术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2012年10月我科手术治疗的胸段食管癌患者为研究对象，均有完整的病例资料，消化道钡餐造影，胸部 CT 及胃镜病理组织活检确诊为食管癌，且排除远处转移，心肺功能可耐受手术。根据消化道重建方式将52例手工吻合纳入对照组，40例经器械吻合纳入观察组，术后病理结果鳞癌77例，腺癌12例，鳞腺癌3例。2组患者手术前、后均未接受放、化疗。观察组男性23例，女性17例，平均年龄为(58.2±6.1)岁，病灶位于食管上段9例，中段25例，下段6例，肿瘤分期Ⅰ、Ⅱ期19例，Ⅲ期21例；对照组男性31例，女性21例，平均年龄为(57.0±7.4)岁，病灶位于食管上段10例，中段31例，下段9例，肿瘤分期Ⅰ、Ⅱ期25例，Ⅲ期27例；2组患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤分期无显著差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方式

麻醉均为气管插管全身麻醉，上段、中上段病例采用左颈、右胸前外、上腹正中切口食管癌根治及胃食管颈部吻合术；中段食管癌采用右胸、上腹切口食管癌根治及胃食管胸顶吻合术；下段采用左胸切口食管癌根治及胃食管弓上吻合术，所有患者均作区域淋巴结清扫。术中制作管状胃：离断胃网膜左动脉，保留右侧动、静脉，并在其外侧切断大网膜，以胃角、胃大弯作平行曲线，距胃大弯侧约4～5 cm，距肿瘤上侧缘5～8 cm离断食管，残端置于胃底前，直线切割闭合器两端分别置入胃、食管相应部位，沿平行线切除贲门、胃小弯，1号线间断缝合加固切割钉交界处，然后间断缝合浆肌层，关闭小弯侧形成管状胃。对照组采用手工吻合，游离过程相同，胃大部切除、胃食管吻合均采用1号丝线间断内翻缝合；术毕置闭式引流管，逐层关闭各切口。所有患者经鼻胃管减压，术后2～3 d 即给予肠内营养，术后5 d试饮水，30～50 ml每次，如无不适，逐渐过渡直至正常饮食。

1.3 评价标准

记录手术吻合时间、术中出血量、术后并发症发生率。术后定期随访，记录患者进食主观感受，记录并发症发生情况，包括吻合口瘘、胸胃排空障碍、吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤、肺部感染等。经钡餐造影、纤维电子胃镜检查提示吻合口直径小于 1 cm提示吻合口狭窄。进食半流食不畅，胸骨后烧灼感、嗳气反酸、平卧位加重，钡餐检查倒立30°有反流征提示反流性食管炎。

1.4 统计学处理

2 结果

术后立即均拔除气管插管，无患者需呼吸机辅助呼吸，随访12个月无死亡或失访病例。所有患者术中未出现胃张力过大吻合失败，均一次性顺利完成；2组患者术中出血量、术后住院时间无显著差异，但观察组吻合时间低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组1例患者胃前壁缝合处发生吻合口瘘，经充分引流后痊愈，对照组4例吻合口瘘，其中 1例行空肠造瘘；对照组吻合口瘘发生率高于观察组(P<0.05)；术后随访发现两组患者反流性食管炎发生率无显著差异，但对照组吻合口狭窄率显著高于观察组(P<0.05)，2组吻合口狭窄患者均可通过胃镜扩张解除，见表1。

表1 2组患者手术情况及术后并发症比较

注：*为与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

食管胃机械吻合操作可在直视下进行，在熟悉食管、胃周围解剖的前提下，机械吻合操作时间短，从而降低了整体手术时间和麻醉时间，本研究中观察组吻合时间、术后住院时间均显著低于对照组，提示吻合器辅助可降低手术时间，有助于术后康复；另外，直线型缝合器重塑管状胃符合解剖、生理要求，最大限度的延长了消化道长度，我们在术中观察大约可延长5～8 cm，而且不会显著增加残端张力，可满足胸、颈部食管癌残端无张力吻合的要求[3-4]。本次手术中未出现吻合失败病例，提示该方式适用范围较广、安全性较高，可很好的解决吻合口张力和血供问题。

既往研究认为张力过大、存留组织受力不均匀或局部血液循环障碍是引起术后吻合口瘘的主要原因，由于重塑管状胃仅需离断胃小弯、贲门、部分胃底的动静脉，并不离断胃大弯侧的血供，血液重新分配后可充分保证存留组织的血供，但本次研究发现对照组术中手工吻合后吻合口瘘的发生率显著高于观察组，提示机械吻合可降低吻合口瘘发生率。我们认为这可能与下面两个因素有关：①手工吻合受术者操作的影响，可出现食管、胃黏膜卷曲或粘膜对合不齐，缝线过密，打结过紧等情况，而切割缝合器的缝钉呈双排交叉，钉合稳定、牢固，吻合过程组织受力均匀，降低了胃、食管残端黏膜闭合不严密的风险[5]。②小弯侧胃残端面容易发生局部缺血，应用直线型切割缝合器可根据肿瘤位置设计切割曲线，术中我们控制管状胃的宽度一般距胃大弯3～5 cm，避免距离过小或张力太大影响胃底血供。既往有研究报道手工吻合时可能出现食管、胃黏膜对位不齐、内翻过度等，而吻合器吻合可有效避免上述风险，组织反应轻，无手工吻合的漏针现象，可降低术后吻合口瘘和吻合口出血等并发症，本次研究与之相符[6]。

吻合口狭窄是另一常见的并发症，既往文献报道发生率约为1%～17%[7-8]，一般以颈部吻合口狭窄发生多见。狭窄发生的原因主要与吻合口感染、手术操作、术后吻合口瘘、愈合瘢痕等因素有关。本次研究中观察组吻合口狭窄发生率显著低于对照组，其原因可能与对照组吻合口瘘发生率较高，术后瘢痕性愈合引起狭窄有关，而直线型缝合器吻合胃残端无需浆肌层包埋，表面光滑，有利于降低包埋影响胃管内径引起术后狭窄。本次研究中观察组中1例出现术后吻合口狭窄，可能与吻合器型号有关，术中需根据食管管径大小选用适宜的吻合器，颈部一般用23号，弓上、胸顶大多采用26号，弓下吻合或少数管扩张患者多采用29号，亦有少数用26号吻合器[9-10]。

综上所述，食管癌根治术采用直线型缝合器重塑管状胃替代食管可有效缩短手术时间，在不增加手术风险的前提下简化操作，同时降低术后吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率，有利于提高术后生活质量，值得在临床上广泛应用。

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[10] 闫 明，陈宇航，刘先本，等.管状吻合器在食管癌颈部吻合中的改进剂应用体会〔J〕.癌症，2009,28(7)：768-770.