黄 建 李仙娥 匡裕康 黄传生 何枝生 王欢元

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，根治性手术是治愈食管癌的有效手段。手术入路选择，能提升手术切除率与手术治疗效果。两种手术入路受左右胸不同解剖结构的影响，其手术创伤以及淋巴结清扫的范围存在一定差异。由于缺乏经左右胸手术的前瞻性研究证据，这两种入路对胸中段食管鳞癌手术疗效的具体影响尚无法明确。本研究通过随机比较的方法，拟评估经左胸或右胸入路手术治疗可切除胸部中下段食管癌的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究按以下标准进行筛选：①病理确诊为胸中下段食管鳞癌；②手术完整切除(R0)；③未行新辅助或辅助治疗；④无其他肿瘤病史。2010年3月-2013年12月，我治疗组共收治符合筛选标准的食管中下段癌患者60例。男性46例，女性14例，年龄38～71岁，平均56.8岁。患者病变长度2～6 cm；病变部位：食管中段48例，食管下段12例；T1期4例，T2期16例，T3期27例，T4期13例；属于鳞癌患者共有60例。按患者床位单、双号随机分组，行左右胸不同手术入路：单号病床(右胸组)为研究组，双号病床(左胸组)为对照组。右胸组肿瘤位于食管中段25例，下段7例；左胸组肿瘤位于食管中段23例，下段5例。

1.2 方法

比较2组手术基本情况、手术并发症、淋巴结清扫情况、复发转移模式的差异。左胸组：取左侧第6肋间后外侧切口进胸，游离胸段食管，清扫胸部肿大淋巴结。再经膈游离胃，保留胃大弯血管弓，清扫腹野淋巴结，并将胃经食取斜管床提至胸腔，行主动脉弓上食管、胃吻合术4例，左颈部吻合术(黏膜瓣吻合)28例。左胸淋巴结清扫范围：主动脉下(5)、隆突下(7)、食管周围(8)、肺韧带(9)、贲门旁(16)、胃左(17)。右胸组：患者取斜卧位，摇床至仰卧位，另取上腹正中切口，卧游离胃，保留胃大弯血管弓，清扫腹部肿大淋巴结，并将胃经右侧胸腔，再摇床至患者为左侧卧位，右第4、5肋间前外侧切口进胸，游离食管，清扫胸部肿大淋巴结；行胸顶食管、胃吻合21例，或将胃体经食管床提至颈部，行颈段食管、胃吻合(黏膜瓣吻合)11例，同时切除左颈术野的淋巴结。右胸淋巴结清扫范围：右上纵隔气管旁(2R)、后纵隔(3P)、下气管旁(4R)、隆突下(7)、食管周围(8)、肺韧带(9)、贲门旁(16)、胃左(17)。

术后患者病变在T2期以上行术后辅助化疗。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 手术时间、出血量

左胸组、右胸组平均手术时间分别为(189.2±46.9)min、(263.6±43.7)min，差异有统计学意义(P<0.001)。左胸组平均失血量(289.0±65.0)ml，右胸组为(330.0±55.0)ml,差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 淋巴结清扫

左胸组平均清扫淋巴结(12±5)枚，右胸组(18±10)枚,差异有统计学意义，(P<0.001)。其中，左胸组、右胸组平均清扫胸野淋巴结分别为(7±5)枚、(10±5)枚，差异有统计学意义(P<0.001)。以下为胸野淋巴结各区域的淋巴结清扫情况：①左胸组、右胸组平均清扫胸上段食管旁及临近区域淋巴结(包括双侧喉返神经旁及气管旁)分别为(1±2)枚、(3±2)枚，差异有统计学意义(P<0.001)；②胸内气管旁组：左胸组为0，右胸组为(1±2)枚。③左胸组、右胸组平均清扫胸中段食管旁及临近区域淋巴结(包括胸导管旁及主动脉旁)分别为(5±3)枚、(6±4)枚，P=0.200；④左胸组、右胸组平均清扫胸下段食管旁及临近区域淋巴结(包括膈肌旁及下肺韧带旁)平均为(1±2)枚、(2±2)枚，P=0.067。淋巴结清扫及转移差异较大的区域淋巴结为右侧喉返神经旁组、左侧喉返神经旁组及胸内气管旁组；腹野淋巴结分别为(4±3)枚、(5±3)枚，P=0.028。见表1。

表1 2组淋巴结清扫及转移情况

2.3 手术并发症

左胸组并发症总发生率32.1%，右胸组为43.7%，P<0.001。各种术后并发症的发生情况见表2。

表2 2组手术并发症比较/例

2.4 肿瘤复发及转移

2组患者生存时间及肿瘤复发、远处转移见表3。2组患者局部复发率比较，P=0.013;远处转移率比较，P=0.027，差异均有统计学意义。

表3 2组患者生存时间及复发转移情况比较

3 讨论

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，位居世界恶性肿瘤死因的第八位。我国食管癌贲门癌发病率与病死率不断升高[1]，目前，食管癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。由于手术后，患者在2～3年后复发率较高，80%死于肿瘤复发，淋巴结转移占一半以上，因此，手术治疗食管癌也一直没有得到良好的临床效果[2]。选择合适手术入路，有利于完整切除原发灶及清扫淋巴结，左胸只有1个切口及1个体位，右胸有2个或3个切口，左胸手术创伤小，左胸组在手术操作时间、出血量、输血量较右胸组均有明显的优势，手术并发症右胸入路也较左胸入路多。但食管癌外科手术根治的彻底与否，直接影响到术后生存率，而淋巴结清扫的彻底性同样是影响食管癌外科治疗效果的决定因素，尤其是双侧喉返神经旁及气管旁淋巴结。有研究表明，该区域正是胸段食管癌淋巴结转移的重要区域[3]。由于左胸入路受主动脉弓及其分支等解剖结构的阻挡，无法满意清扫气管旁及喉返神经旁淋巴结。相反，右胸入路加上腹正中切口可取得胸野及腹野区域淋巴结的暴露、清扫,并且经腹正中切口可以取得腹部结构的良好暴露而无需切开膈肌。本研究对2组清扫淋巴结结果比较，右胸组明显优于左胸组。本组接近一半的患者在术后3年内复发，与文献报道[4]相近，无论经左胸、还是右胸，均以淋巴结复发为主。但本研究显示右胸路径对纵隔淋巴结的彻底清扫，能够有效降低淋巴结复发率。

综上所述，在食管癌手术治疗中，手术入路影响生存率及并发症，对于胸中段食管鳞癌，经右胸手术并行扩大范围的纵隔淋巴结清扫能够有效提高食管癌疗效。

[1] 侯殿臣,王晓斌,周忠杰,等.老年食管癌贲门癌的外科治疗(附136例)〔J〕.内蒙古医学杂志，2011，43(12)：1446-1447.

[2] 杨瑞光,蒋 科,张录民,等.食管、贲门癌手术入路探讨(附667例报告)〔J〕.中国社区医师(医学专业半月刊),2009,11(15):117-118.

[3] Akiyama H，Tsurumaru M，Udagawa H，et al.Radical lymphnode dissection for cancer of the thoracic esophagus〔J〕.Ann Surg,1994,220(3)：364-372；discussion 372-373.

[4] 薛恒川，吴昌荣，张振斌，等.胸段食管癌胸腹二区淋巴结清扫及转移规律〔J〕.癌症，2007，26(9)：1020-1024.