李亚军 宋 勇 宋 琳 白鹏飞 高海东

在局限性肾癌(localized renal cell carcinoma,LRCC)的治疗中，传统的根治性肾切除手术(radical nephrectomy,RN)是公认的治愈肾癌的手术方法[1]。但是，近年来选择符合适当条件的LRCC患者行保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)或保留同侧肾上腺的RN术，已成为共识[2]。本文对行开放的肾部分切除术(open partial nephrectomy,OPN)或后腹腔镜下肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)且肿瘤直径>4 cm LRCC患者68例临床资料进行总结。探讨并对比分析RLPN与OPN治疗肿瘤直径>4 cm LRCC的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年6月-2011年12月收治的肿瘤直径>4 cm且≤7 cm的LRCC患者68例。RLPN组34例，其中男性19例，女性15例；年龄40～71岁，平均(52.2±9.8)岁；肿瘤直径4.1～6.7 cm，平均(5.8±1.1)cm；左侧20例，右侧14例。OPN组34例，其中男性18例，女性16例；年龄38～70岁，平均(52.4±8.6)岁；肿瘤直径4.2～6.5 cm，平均(5.7±1.3)cm；左侧18例，右侧16例。LRCC患者中肉眼可见血尿者21例，明显腰背疼痛者25例，余为体检时发现。本组入选病例PN术前均经影像学(B超、X线胸片、螺旋CT血管造影/核磁共振肾动脉成像、肾脏功能动态核素扫描)及快速冷冻病理检查明确TNM分期为T1N0M0的LRCC患者。RLPN组与OPN组病例在平均年龄、性别、平均肿瘤直径等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

RLPN组与OPN组患者均行胃肠减压及气管插管全麻，取健侧卧位，升高腰桥，术前0.5 h预防性给予抗生素。OPN组：LRCC患者患侧腰部3～4孔入路，创建后腹膜腔操作空间，显露肾脏与肿瘤，2 g肌苷快速滴注，手术操作时采用碎冰屑对手术创面局部降温；物理阻断肾动脉，在距病灶边缘1 cm处对瘤体进行切除，采用可吸收线对血管和系统集合断面进行缝合，所获组织快速冷冻并进行病理检查，以明确为肾恶性肿瘤且边缘呈阴性。RLPN组：LRCC患者患侧腰部3～4孔入路作2 cm切口，切口钝性分离至腰背筋膜下，创建后腹膜腔操作空间，后腹腔中置入自制气囊5 min进行扩张；再在腋前线肋缘下和腋中线髂嵴上2 cm处作一切口，将10 mm及5 mm Trocar置入；逐层分离使瘤体充分暴露；无损Bulldog血管夹阻断肾动脉并开始记录时间；在距病灶边缘1 cm处对瘤体进行切除，灭菌止血纱布填充创面并作八字法缝合固定，松开Bulldog血管夹，开放肾蒂血管，无出血后放置引流管，关闭切口。所有LRCC患者PN术后均定期到门诊随访，时间6～30个月，平均20个月。

1.3 观察指标

详细记录每个LRCC患者围术期及随访期的病历资料，具体包括：患者性别、年龄、瘤体位置与大小、手术操作时间、血管阻断时间、围术期出血及输血情况，术前与术后患侧肾小球滤过率(GFR)、血中肌酐、尿素氮变化情况，胃肠道功能恢复情况及住院时间等。

1.4 统计学分析

2 结果

68例LRCC患者PN术均顺利完成。RLPN组患者围术期无中转开放、输血病例，术后出现1例尿瘘，经双J管引流2周后痊愈。OPN组围术期有5例输血病例，术后无尿瘘等并发症。68例LRCC患者病理组织检查结果显示：全部样本切缘均呈阴性，瘤体类型依次有透明细胞癌41例、囊性肾癌5例、乳头状细胞癌18例、嫌色细胞癌4例。术后随访未发现肿瘤复发、转移。

RLPN组与OPN组LRCC患者性别、年龄、瘤体直径、病程、术前术后肌酐与GFR、引流量等比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。RLPN组的手术耗时、血管阻断时间长于OPN组，差异具有统计学意义(P均<0.05)；RLPN组输血病例少于OPN组(P<0.05)；RLPN组拔管时间、肠道恢复时间、术后住院时间均明显短于OPN组(P均<0.05)，见表1。

3 讨论

随着医疗科技的创新及技术的不断改善，使得早期肾癌的确诊及治疗准确度不断提高。当前LRCC的临床治疗仍以手术为主，且该类型肿瘤的术式由根治性肾切除逐渐向NSS术方向发展并有替代趋势[3]。同时手术方式也由最初单一的开放式手术发展为腹腔镜手术、微创治疗等多样化术式[4]。其中RLPN及OPN已成为瘤体直径<4 cm早期肾癌的常规疗法[5]，但对肿瘤直径>4 cm且≤7 cm的LRCC治疗尚存争议。

本科室采用RLPN治疗LRCC，并与OPN治疗效果进行对比，发现RLPN组手术耗时、血管阻断时间长于OPN组(P均<0.05)，但术中出血量及输血病例均明显少于OPN组(P均<0.05)。RLPN可减少手术器械及操作对腹腔脏器的创伤和干扰，减少了肠管损伤及术后肠粘连发生率，故术后肠道恢复时间及住院时间较OPN组明显缩短(P均<0.05)。两组LRCC患者PN术均顺利完成，RLPN术后尽管出现1例并发症，但可耐受。由此可见，RLPN可获得与OPN类似的除瘤效果，术后肌酐、GRF等指标优于OPN组，差异虽无统计学意义，但还是能提示RLPN对肾功能损伤较小。

针对LRCC患者实施RLPN治疗体会如下：①通过腹腔镜进行手术操作时，会使解剖标志更为明显，直接进入靶区域，无需切开腹膜，也避免了脏器损伤及肿瘤种植。②无损Bulldog血管夹阻断肾动脉，使操作在出血量少的环境下进行，进而使肿瘤瘤体与周围正常组织易于分辨，确保切缘呈阴性。同时注意降低肾实质缺血时间，保护肾功能[6]。③八字法缝合固定辅以生物蛋白胶喷洒创面，可吸收线修补集合系统损伤或较大血管出血，疗效确切。④减少肾热缺血时间是保护肾功能的重要措施[7]，RLPN组血管阻断时间为(38.0±5.4)min，高于OPN组的(30.1±6.2)min，有研究[8]表明肾热缺血时间在60 min内对患者肾功能无明显影响，且气腹对肾实质具有一定保护作用。

表1 OPN组与RLPN组LRCC患者临床资料比较

由此可见，RLPN替代OPN已成为肾肿瘤手术治疗的趋势，且在瘤体直径<4 cm早期肾癌治疗中得以证实。本研究对34例肿瘤直径>4 cm且≤7 cm的LRCC患者实施RLPN，在严格把握手术适应症，减少并发症，改进止血方法并简化创口处理过程，缩短肾热出血时间后，能达到与OPN治疗类似的治疗结果，即可保留肾单位又具有微创效果，改善患者预后。

[1] Luo JH,Zhou FJ,Xie D,et al.Analysis of long-term survival in patients with localized renal cell carcinoma:laparoscopic versus open radical nephrectomy〔J〕.World J Urol,2010,28(3):289-293.

[2] Poulakis V,Witzsch U,de Vries R,et al.Quality of life after surgery for localized renal cell carcinoma:comparison between radical nephrectomy and nephron-sparing surgery〔J〕.Urology,2003,62(5):814-820.

[3] 刘久敏,陈庆科,冼志勇,等.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性研究〔J〕.癌症进展,2012,10(3):285-287.

[4] 方 冬,杨恺惟,李学松,等.腹腔镜治疗大体积肾癌的临床经验及与开放手术的比较〔J〕.现代泌尿外科杂志,2013,18(6):553-556.

[5] 张东旭,滕竞飞,李勋钢,等.后腹腔镜下肾部分切除术在RENAL评分为中度复杂性肾癌中的应用〔J〕.临床泌尿外科杂志,2012,27 (10):737-739.

[6] 王 威.后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾肿瘤的临床价值〔J〕.临床泌尿外科杂志,2014,29(2):116-117.

[7] 殷长军,邵鹏飞,秦 超.肾段动脉阻断技术在腹腔镜肾部分切除手术中的应用与技术要点分析〔J〕.现代泌尿外科杂志,2013,18(6):532-534.

[8] Osawa T,Harada H,Oba K,et al.Clinical factor affecting the recovery of kidney function in clinically localized renal cell carcinoma patients who underwent nephron-sparing surgery〔J〕.Hokkaido Igaku Zasshi,2013,88(1):15-20.