陈志萍 周 毅 胡筱玉 万向华 黄传生 高 文

乳腺癌的发生、发展具有激素依赖性，因而内分泌治疗在乳腺癌的临床治疗中具有重要意义。内分泌治疗的有效率与ER、PR阳性表达正相关，ER阳性患者有效率达到50%～60%，对于受体阳性、病情发展缓慢的骨及软组织转移患者，主张首先内分泌治疗[1]。

值得注意的是，临床上我们往往对复发、转移乳腺癌患者的ER、PR受体状况及HER2癌基因蛋白表达的判断主要依赖于对原发灶测定而忽略了复发、转移灶中受体状况是否会发生变化，从而造成内分泌治疗及靶向治疗的过度治疗或欠缺治疗。本研究中针对30例乳腺癌出现复发时进行重新检测复发灶中ER、PR及HER-2的表达水平，与原发灶相关表达水平进行比较，分析其临床意义，根据复发灶中表达水平进行内分泌治疗。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集江西省肿瘤医院2009年5月～2011年5月收治的30例复发乳腺癌患者,均为女性,年龄25～65岁，中位年龄40岁。所有患者初诊时均已行手术治疗，均行病理活检证实为乳腺癌复发，所有病例均有病史资料及存档的石蜡标本。所有标本均行3 μm厚连续切片，分别行HE 染色和免疫组化检测。

1.2 方法与试剂

ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白的单克隆抗体购自上海长岛公司，货号分别为M-0241，M-0448，M-0196，DAB显色剂，超敏型免疫组化试剂盒购自于上海长岛公司，乙醇、二甲苯等其它试剂购于市售。切片经二甲苯脱蜡，常规梯度乙醇脱苯入水,3%H2O2处理5 min，PBS充分洗涤后置入柠檬酸缓冲液(pH 6.0),于微波炉中进行抗原热修复，自然冷却至室温，加ER、PR及HER-2单克隆抗体,每片50 ml，4 ℃冰箱孵育过夜,PSB充分洗涤后加生物素标记的二抗(每片50 ml),室温下30 min后PBS充分洗涤，加DAB显色,苏木精复染，中性树脂封片，用已知的阳性切片作为阳性对照，用PBS替代一抗作为阴性对照。

1.3 结果判断

随机选择5个高倍视野，计数500 个以上细胞，以细胞核着色为阳性,根据阳性细胞数及细胞染色强度进行半定量。无阳性细胞，计0分；阳性细胞数1 %～30 %计1 分；31 %～70 %计2 分；71 %～100 %计3分；再根据阳性着色强度依次计1、2、3 分(浅棕色为1 分,棕黄色为2 分,深棕色为3 分)，上述两项分数之和为最后得分，0分为阴性，1～2 分为+，3～4 分为++，5～6 分为+++。其中ER、PR 按“+ ”以上均记为阳性，HER-2 按“+++” (即过表达) 记为阳性。

1.4 治疗方法

根据复发灶ER、PR及HER-2表达状况进行内分泌治疗。HR阴性患者未给予内分泌治疗，HR阳性患者给予内分泌治疗(三苯氧胺，芳香化酶抑制剂)，HER-2阳性患者给予靶向药物治疗及全身化疗。

1.5 统计学方法

实验数据均应用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白在乳腺癌原发灶及复发转移灶组织中的表达

30例原发灶中ER阳性18例(60.0%)，PR阳性16例(53.3%)；复发灶中ER阳性11例(36.7%)，PR阳性9例(30.0%)，原发灶中8例HER-2阳性，阳性率为26.7%，复发灶中10例阳性，阳性率为33.3%。McNemer检验显示原发灶和复发灶中ER、PR表达有显著性差异(P<0.01)；HER-2表达差异无显著性(P>0.01)，见表1。

表1 ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白在乳腺癌原发灶及复发灶中的表达情况/%

2.2 ER、PR 及HER-2 癌基因蛋白在乳腺癌原发灶及复发转移灶组织中的表达

30例复发性乳腺癌患者中，ER由阳性转为阴性率为66.7%(n=12)，阴性转为阳性率为41.7%(n=5)，总的变化率为56.7%(17/30)；PR由阳性转为阴性率为68.8%(n=11)，阴性转为阳性率为28.6%(n=4)，PR总的变化率为50.0%(15/30)；HER-2由阳性转为阴性率为25.0%(n=2)，阴性转为阳性率为13.3%(n=4)，HER-2总的变化率为20.0%(n=6)，见表2。

表2 乳腺癌原发灶及复发灶中ER、PR及HER-2受体受体表达变化情况/例

2.3 随访结果

所有病例随访至2012年11月，中位随访时间为22.5个月(17.6～28.4个月)，随访率为100%。30例存活至今，未出现新的复发病灶，6例患者(复发灶中ER、PR及HER-2不存在表达差异)出现远处转移病灶(肝脏转移3例，骨转移3例)。

3 讨论

乳腺癌治疗失败主要原因为局部复发、远处转移。临床实际工作中，乳腺癌内分泌治疗依靠ER、PR表达状况，靶向治疗依靠HER-2表达状况，即使出现复发、转移后内分泌及靶向治疗仍多依靠原发灶ER/PR表达状况。2007年美国ASCO年会上，R.J.Broom等[2]研究268例患者原发灶、复发/转移灶中ER、PR的表达差异，结果显示ER总的变化率为47%,、PR总的变化率为40%。通过此报道，乳腺癌相关性受体ER、PR、HER-2是否在乳腺癌进展期发生变化、如何变化及变化程度等问题引起广泛关注。本研究得出：ER总的变化率为56.7%(17/30)，PR总的变化率为50.0%(15/30)，HER-2总的变化率为20.0%(n=6)。ER、PR变化率稍高于国内外报道结果，HER-2变化率接近国内外报道。结合上述结果提示：ER、PR会随着肿瘤复发发生改变，对于复发患者，有必要重新测定复发病灶中ER、PR的实际状况。本研究结果及国外多位学者研究结果中虽然各受体变化率存在差异[2-8]，但均提示ER、PR、HER-2表达状况在乳腺癌肿瘤进展期间会发生变化。ER、PR、HER-2表达状况发生变化的具体机制尚不明确。 从肿瘤基因角度寻找原因。首先，存在乳腺癌肿瘤内部异质性的可能，学者认为具有潜在转移、复发特性的克隆基因组只代表原发病灶中基因的一小部分，不一定能够被检测出来。原发灶被切除后，具有潜在转移、复发特性的基因组在不同于原发灶部位的生物环境中沉积，通过增殖、变异形成能够被检测出的转移灶、复发灶[9-11]。其次，在肿瘤进展过程中，可能出现基因漂移或选择性基因克隆[12]。另外,也有可能因为化疗、放疗等肿瘤治疗方法对肿瘤克隆基因组造成一定影响[13-14]。

ER、PR、HER-2表达差异与其检测技术、检测人员等具有一定的相关性。ER、PR、HER-2的表达技术上能否完全重复。迄今为止，免疫组化检测及FISH技术被认为是检测ER、PR、HER-2最佳方法。然而，免疫组化检测及FISH技术不是100%准确，也不能100%重复。不少研究中报道显示即使是同一块病理标本在不同医院的病理科或同所医院中不同病理医生阅片所得出ER、PR、HER-2的表达状况可能存在显著性差异[15-16].检测方法中不同的固定方法，选择的抗体不同及评断标准不同对免疫组化结果均有一定影响[17-18]。本研究为避免检测方法、检测人员方面的误差，采用相同检测技术人员及两位高年资的病理医师双盲阅片后得出的诊断结果，其一致性为97%。本研究缺陷为样本数有限，而且研究对象局限，仅对复发性乳腺癌患者的ER、PR及HER-2受体表达差异进行研究总结。因此加大研究的样本量，检测乳腺癌转移病灶中ER、PR及HER-2受体表达并与原发灶进行分析研究，有望对临床治疗有更大的帮助。通过本项研究显示乳腺癌复发灶与原发灶中ER、PR及HER-2受体表达存在差异，需要根据复发灶中ER、PR及HER-2受体实际表达，指导复发性乳腺癌的内分泌治疗及靶向治疗，避免过度治疗或欠缺治疗。

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