路江鸿

无骨折脱位型颈髓损伤手术时间及方式的选择探讨

AnalysisonChoicesofTimeandMannerofSurgicalTreatmentforCervicalSpinalCordInjurywithoutFractureandDislocation

路江鸿

目的探讨无骨折脱位型颈髓损伤进行手术治疗的时机和手术方法的选择。方法选取2005年至2013年于我院就诊手术的28例无骨折脱位型颈髓损伤患者，根据手术时间分为观察组(受伤后1周内手术)以及对照组(受伤后1周后手术)。在术前、术后根据日本骨科学会制定的(JOA)评分标准对两组患者的脊髓功能恢复情况进行评分，并比较两组患者JOA评分的增加幅度。结果两组经过手术治疗后脊髓功能均有不同程度恢复，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者的脊髓功能恢复程度明显较对照组要好。结论手术治疗用于无骨折脱位型颈髓损伤可以取得很好的效果，且其治疗效果与手术时机的选择有关，争取早期手术治疗，这样可以取得更好的预后。前后路手术均可以使得脊髓神经功能得到不同程度恢复，具体的手术方式依据患者的受伤性质以及辅助检查结果决定。

无骨折脱位；颈髓损伤；手术治疗

至今对于无骨折脱位型颈髓损伤的病因、损伤的机制以及治疗的措施方面仍然还有很多需要解决的问题。近几年来，无骨折脱位型颈髓损伤渐渐成为临床医师所重视的疾病，其诊断随着辅助检测措施的不断更新而逐渐得到普及[1]。本研究选取2005年1月至2013年12月于我院就诊手术的28例无骨折脱位型颈髓损伤患者，并根据国外的一些文献进行复习，对无骨折脱位型颈髓损伤的手术时间以及手术治疗方式进行初步的探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2005年1月至2013年12月于我院就诊手术的28例无骨折脱位型颈髓损伤患者，其中男 17 例，女11例，年龄20～60岁，平均39.5岁。受伤原因：坠落伤9例，交通事故10例，摔伤6例，砸伤3例。按受力机制：颈部过伸性损伤11例，屈曲性损伤17例。损伤节段：单节11例，双节9例，三节8例。28 例患者均出现了完全性或者是不完全性的四肢瘫痪。脊髓损伤情况：依据 Frankel标准对神经损害程度进行分级结果：A 级8例，B级8例，C级5例，D级4例，E级3例。术前经过颈椎正侧位X线片及 颈椎CT平扫辅助检测均未见明显的骨折脱位现象，颈椎磁共振显示颈髓硬膜囊受到了不同程度的挤压以及蛛网膜下腔间隙狭窄或消失，脊髓出现不同程度的水肿症状。

1.2治疗方法根据患者的入院就诊手术时间，分为观察组16例(受伤后1周内手术，平均5 d)以及对照组12例(伤后1周后手术，平均15 d)。所有患者在术前均进行牵引制动、脱水等对症处理，伤后8 h内就诊的患者予以大剂量的甲强龙冲击治疗。

1.3手术方法依据磁共振的检查结果，对于11例主要表现为脊髓前方受压的患者行前路减压植骨内固定手术。术前行5～7 d的气管推移训练，体位取仰卧位，保持颈部后仰，切口选择颈部右侧纵切口。对皮肤进行逐层分离直至椎前筋膜，在C臂辅助下对减压间隙进行透视定位，对突出椎间盘进行切除，采用髂骨条进行植骨，使用钢板进行前路固定，常规放置引流管。14例患者主要表现为脊髓后方压迫症状为主，予以行后路单开门椎管成形术。体位取俯卧位，切口选择正中纵行切口，对两侧椎旁肌进行分离后显露出手术节段的棘突以及双侧的椎板，开门位置选择症状较重侧，对侧则作为门轴，之后进行单开门椎管成形术予以扩大椎管，使用2枚微型钛板固定对开门侧进行固定支撑，常规放置引流管。3例脊髓前后方均受压呈“串珠样”患者行一期联合前后路减压手术治疗，手术顺序为先行后路再行前路手术，手术方法同上。术后对患者的生命体征进行密切观察，保证患者呼吸道通畅，可以在术后3～4 d使用脱水剂以及糖皮质激素；在术后24～48 h内拔除引流管，1周左右可以戴颈围进行下床活动，12周后可以去除颈围[2-3]。观察指标比较两组患者治疗前后的JOA评分。

2 结果

采用日本骨科学会制定的关于颈脊髓损害的功能评定标准(JOA)进行术前术后的评分，对两组患者进行1 a的随访。结果可以看出，术前两组患者的JOA评分无明显差异，术后0.5 a及术后1 a两组患者的JOA评分均较治疗前明显增加，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组脊髓功能恢复程度比对照组要更好。见表1。

表1 两组患者术前术后的JOA评分比较

3 讨论

3.1手术时机对术后脊髓功能恢复的效果影响脊髓损伤导致的神经损伤并发症主要是由于两种不同的机制所导致的，即原发性损伤以及继发性损伤。原发性损伤在受伤后即刻出现，而其产生的后果也是无法逆转的。而继发性损伤则可在脊髓损伤发生后几个小时内出现。急性脊髓损伤的治疗最关键的地方就在于防止脊髓受到进一步的损害[4]。受伤后几个小时内会出现脊髓灰质的血管早期改变，而后脊髓灰质将出现不可逆的坏死；脊髓白质有很强的耐受压迫能力，但长时压迫也会出现病理改变[5]。这就提示要在早期进行手术以获得更好的脊髓功能的恢复。早期进行减压处理可以减轻脊髓水肿从而使得脊髓内部的压力降低，改善了脊髓内部的血液循环，减轻了脊髓的继发性损害。早期进行内固定手术治疗可以使得颈椎刚度和稳定性得到保证，这也有利于脊髓功能的术后恢复。本文结果可以看出，无论术后0.5 a或是术后1 a观察组患者的JOA评分均较对照组高，且增加幅度较对照组显著，这也说明了手术治疗可以对脊髓的继发性损害进行有效的抑制，且越早进行手术效果越好。

3.2手术方式具体的手术方式要依据影像学检测结果来决定前路或后路手术，彻底减压以及减压后的脊柱稳定性也是需要考虑的因素。如果是颈髓腹侧的局限性压迫，譬如单节段的颈椎间盘突出以及椎体后缘骨赘或是孤立性的后纵韧带骨化等，可以进行前路开窗减压内固定手术[6]。而如果是黄韧带肥厚引起的脊髓背侧的多节段受压或者是发育性颈椎管狭窄等则应进行后路椎管成形术为宜。而对于脊髓前后方均受压的患者，若身体情况允许，可以一期行前后路联合减压术，若患者条件不允许，则可以先行后路手术，若有必要再行二期前路手术。

综上所述，手术治疗用于无骨折脱位型颈髓损伤可以取得很好的效果，且其治疗效果与手术时机的选择有关。争取早期手术治疗，这样可以取得更好的预后。选择合理的手术方式以及进行正确的手术操作对于患者的恢复十分关键，前后路手术均可以使得脊髓神经功能得到不同程度恢复，具体的手术方式依据患者的受伤性质以及辅助检查结果决定。

[1]潘海涛,郑启新,杨述华,等.无骨折脱位型颈髓损伤的治疗[J].临床急诊杂志,2011,12(5):294-297.

[2]陈晶,邹小丽,刘影，等.老年急性无骨折脱位型颈髓损伤的诊治及围术期管理[J].中国老年学杂志,2013,33(10):2391-2393.

[3]沈哲,李振宇,闫洪印，等.无骨折脱位型颈髓损伤解剖机制与治疗方式选择的探讨[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(4):452-454.

[4]唐运鹏,梁博伟,谢湘涛,等.28例无骨折脱位型颈髓损伤外科手术治疗[J].中国现代医学杂志,2008,18(4):499-500,503.

[5]吴天泉,王春.无骨折脱位型颈髓损伤的治疗现状和进展[J].临床和实验医学杂志,2009,8(4):125-127.

[6]祁文,唐晓菊,刘汝专,等.手术治疗急性无骨折脱位型颈髓损伤的回顾性分析[J].中国矫形外科杂志,2011,19(18):1507-1509.

2014-10-12

解放军第534医院，河南洛阳471000

路江鸿(1976-)，男，陕西延安人，主治医师，从事神经外科和骨科临床工作。

R651.2

B

1672-688X(2014)04-0275-02