江 红，焦旭东，张矿梅，杨 磊，江建华，蒋瑞娟(.江苏省常州市第三人民医院儿科，江苏 常州 300；.江苏省常州市第三人民医院放射科，江苏 常州 300)

·临床研究·

不同观察者对小儿胸部X线片辨识的Kappa一致性分析

江 红1，焦旭东2*，张矿梅2，杨 磊2，江建华1，蒋瑞娟1
(1.江苏省常州市第三人民医院儿科，江苏 常州 213001；2.江苏省常州市第三人民医院放射科，江苏 常州 213001)

胸部；放射摄影术；儿童

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.038

临床工作中，儿科医师对胸部影像学检查报告提示“肺门影增大”、“肺纹理增多”常感到困惑。引起肺门增大的原因很多，既可以是病理性的，也可以是生理性或技术性的。该征象的标准、临床价值有多大，不同影像科医师的评判标准是否存在差异，本研究随机抽取了60例小儿胸部数字摄影(digital radiography,DR)胶片，请不同工作经历的3位医学影像科医师分别对“肺门影增大”、“肺纹理增多”征象的存在与否及其程度进行判断，并对其判断结果进行一致性研究，旨在确定该征象在临床工作中的客观稳定性与可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院门诊及住院60例患儿的胸部DR胶片，男性28例，女性32例，年龄1～14岁,平均(7.7±3.2)岁。纳入标准为满足日常阅片的评价标准,视觉评价标准以诊断学标准为主，能够达到正常的诊断要求，影像清晰，其宽容度在1.7～2.3，感光度约1 150，对比度约为1.3。排除标准为图像模糊或有伪影而影响观察，肺部有其他病变影响肺纹理观察。所有胶片均符合甲级片标准。

1.2 仪器设备:X线机为德国SIEMENS公司生产的AXIOM-AristosDR摄片机，摄影条件为64.5kV，4.50MAS，500MA，焦片距 100cm，后前位。拍摄完毕后图像质量标准化，自动传输至影像中心报告工作站，软件采用金马扬名PACS图像浏览系统，应用AGFA DryStar 5503型干式热敏胶片打印机打印胶片。

1.3 研究方法:由2位资深影像诊断主治医师(编号分别为1，2)及1位副主任医师(编号为3)共同完成，采用双盲法研究。先将纳入的DR胶片随机编号，分别交给3位观察者，在没有任何临床信息的情况下，观察者各自独立、分别在相同条件下对同一患者进行独立阅片，分别对肺门是否增大、增大程度及肺纹理是否增多、增多程度进行评判，将判断结果录入表格。肺门增大评判分为3个等级,正常、轻度增大、明显增大；肺纹理评判分为3个等级,正常、轻度增多、明显增多。

1.4 统计学方法:应用SPSS13.0统计软件处理数据。计数资料以百分率表示，阅片结果采用χ2检验；计算一致性分析Kappa指数(Kappa指数>0.75为一致性好，≥0.4～≤0.75为较好，<0.4为差)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺门影判断结果比较：3位观察者在对肺门等级评判上有关联(χ2=53.067、24.349、50.138，P=0.000)；3位观察者对肺门大小判断的一致性较好(Kappa值=0.672、0.411、0.509)，2位影像诊断主治医师之间的一致性要高于其分别与1位副主任医师之间的评判结果。见表1。

2.2 肺纹理判断结果比较：3位观察者在对肺纹理等级的判断上有关联(χ2=46.278、54.227、43.470，P=0.000)；3位医师之间对肺纹理判断的一致性较好(Kappa值=0.619、0.557、0.601)，2位影像诊断主治医师之间的一致性要高于其分别与1位副主任医师之间的评判结果。见表2。

表1 3位观察者对肺门影判断结果比较 (例数)

表2 3位观察者对肺纹理判断结果比较 (例数)

3 讨 论

小儿呼吸系统疾病是儿科常见病，临床上大多数患儿应用胸部X线片检查以协助诊断[1]。肺门阴影主要由肺动静脉、主支气管及淋巴结、神经组织及周围结缔组织构成，肺血管和支气管是形成正常肺门阴影的主要解剖结构；肺纹理指从肺门向肺野外围延伸的放射条状阴影,主要由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成[2-3]。引起肺门增大、肺纹理增多的原因很多，既可以是病理性的，又可以是生理性或技术性的。儿童肺门阴影病理性增大多为结核感染[4-5]，其次也见于呼吸道其他感染[6]，如急、慢性支气管炎、病毒或细菌性肺炎、支原体肺炎等。此外，肺门血管病变(如肺动脉高压、肺静脉扩张、先天性心脏病等)、白血病、淋巴瘤也可使肺门淋巴结增大。儿童病理性肺纹理增多[7-8]主要见于支气管性、血管性及淋巴性增多，而不同的疾病引起的肺纹理增强表现既有相同处，也有不同处。成人肺门的正常值是左肺门长5.0～5.2cm，右肺门长5.4～6.2cm，肺纹理则不超过肺野外1/3，而判断小儿肺门是否增大、肺纹理是否增多没有一个客观的、可以量化的标准，与被检者自身的健康状况、照片因素、诊断医生的个人经验有关。一般来说，小儿胸部X线片中肺门占据的范围在2～4前肋间，左肺门比右肺门略高；肺纹理同样不超过肺野外1/3。但实际工作中则常凭个人主观感觉，缺乏量化的标准，而就同一胸部X线片，不同医生观察的结论也常常不一致。

Kappa一致性检验是诊断试验评定中诊断准确度的常规研究方法[9-10]，在诊断试验中,研究者希望考察不同的诊断方法在诊断结果上是否具有一致性。诊断试验的一致性检验经常用于下列2种情况：一种是评价待评价的诊断实验方法与金标准的一致性；一种是评价2种检验方法对同一个样本(检验对象)的检验结果的一致性或2个医务工作者对同一组患者的诊断结论的一致性或同一医务工作者对同一组患者前后进行2次观察作出的诊断的一致性等。Kappa一致性检验在儿童流行病学调查研究中逐渐应用[11]，它使用Kappa值作为依据标准，近年来在流行病学及临床资料可靠性考察方面的应用越来越广泛。该统计量对判断2名或2组调查人员对调查结果、诊断水平、评定疾病分类及病情分级等的一致性是最适宜的统计方法，通过计算各指标Kappa值，即可判断资料的一致性高低。

本研究中观察者分别为2位影像诊断主治医师与1位副主任医师，评判结果表明3位观察者之间在对肺门大小、肺纹理等级的评判一致性较好，但2位影像诊断主治医师之间的一致性(Kappa分别为0.672及0.619)要高于其与副主任医师(Kappa为0.411、0.509及0.557、0.601)。影像诊断副主任医师在评判肺门“轻度增大”、肺纹理“轻度增多”上较主治医师更为谨慎，更倾向于“正常”的评估。表明不同工作经历的观察者之间的差异可能与其对这些征象的认识、观点不同有关，肺门影及肺纹理轻度异常可能是比较主观性的意见。另外，胸部DR胶片与胶片质量、投照条件及液晶显示器也均有关系[12]，很多无症状患儿也可能因此而被认定“肺门影轻度增大”或“肺纹理轻度增多”。

综上所述，通过对儿童“肺门影增大”、“肺纹理增多”征象的Kappa一致性检验分析，说明诊断报告中肺门影增大/肺纹理增多，尤其是轻度增大/增多存在着报告者的辨识差异，其征象的应用价值可疑。也就是说，若孤立地报告肺门轻度增大/肺纹理增多，由于概念太模糊，诊断价值不是太大，必须结合临床资料及实验室检查来判断其性质。放射科医师报告应持慎重态度，严格掌握标准，并应与某种疾病联系起来解释。只有认真分析肺门增大或肺纹理增多的性质，与其他影像表现、临床情况及投照技术条件结合起来综合考虑，才能识别其性质并得出正确的结论。

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(本文编辑：赵丽洁)

2013-11-26；

2014-01-15

江红(1968-)，女，福建武夷山人，江苏省常州市第三人民医院副主任医师，医学学士，从事儿科疾病诊治研究。

*通讯作者

R814.41

B

1007-3205(2014)09-1095-03