江红，焦旭东，张矿梅，杨磊，江建华，蒋瑞娟

临床工作中，儿童胸部影像学检查报告提示“肺门影增大”的征象较为常见，儿科医师常常对此感到困惑。引起肺门增大的原因很多，宜慎加辨识。这些原因既可以是病理性的，也可以是生理性或技术性的。该征象的标准、临床价值有多大，不同影像科医师的评判标准是否存在差异?本文随机抽取了60例影像报告为“肺门影增大”“正常”的患儿胸部DR片，利用不同工作经历的医学影像科医师对“肺门影增大”这一征象的存在与否及其程度进行判断，并对其判断结果进行一致性研究，旨在确定该征象在临床工作中的客观性与可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院门诊及住院60例患儿的胸部DR胶片，其中男28例，女32例；平均7.7岁。

1.2 纳入标准 (1)年龄<14岁；(2)胶片符合甲级片标准。

1.3 排除标准 (1)图像模糊或有伪影而影响观察；(2)肺部有其他病变，影响肺纹理观察。

1.4 仪器设备 X线机为德国SIEMENS公司生产的AXIOM-AristosDR摄片机，摄片条件为：64.5 kV，4.50 mAs，500 ms，后前位。拍摄完毕后图像质量标准化，自动传输至影像中心报告工作站并打印胶片，软件采用金马扬名PACS图像浏览系统。

1.5 研究方法 由2位资深影像诊断主治医师及1位副主任医师共同完成，采用双盲法研究。先将纳入的DR胶片随机编号，分别交给3位观察者，在无任何临床信息的情况下，观察者各自独立、分别在相同条件下对同一患者进行独立阅片，对肺门是否增大、增大程度进行评判，将判断结果录入表格。肺门增大评判分为3个等级：正常、轻度增大、明显增大。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理，不同观察者对肺门影增大的判断结果比较使用χ2检验。将3位观察者进行两两对照分组，对肺门等级进行评判，并分别做Kappa检验。不同观察者对肺门影的判断结果的一致性比较行Kappa一致性检验，以Kappa值≥0.75为重现性(或一致性)相当满意，0.4≤Kappa值<0.75为表明重现性(或一致性)基本满意，Kappa值<0.4为表明重现性(或一致性)差。拟定肺门评判表格：先划分出肺门正常、增大两组；再将肺门增大组又划分出肺门轻度增大、肺门明显增大两组。

2 结果

2.1 观察者对肺门的判断结果比较 见表1。

表1 不同观察者对肺门影增大判断结果比较[n(%)，n=60]

表1结果说明，对肺门“正常”“轻度增大”判断结果上差异较大，对“明显增大”评判差异较小。虽然3位观察者在对肺门等级评判上存在一定差异，但总体评判差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 观察者之间肺门等级判断的一致性 见表2。

表2 不同观察者对肺门影的判断结果一致性比较

表2结果说明，对肺门“正常”的评判K值从0.427～0.643，平均K值为0.505；对“轻度增大”的评判K值从0.531～0.617，平均K值为0.578；对“明显增大”的评判K值从0.786～0.844，平均K值为0.806。

3 讨论

肺门阴影主要由肺动静脉、主支气管及淋巴结、神经组织及周围结缔组织构成。肺血管和支气管是形成正常肺门阴影的主要解剖结构[1]。小儿呼吸系统疾病是儿科常见病，临床上大多数患儿应用X线胸片检查以协助诊断，而胸部影像诊断则一直是影像诊断领域的重点和难点[2，3]。引起肺门增大的原因很多，既可以是病理性的，也可以是生理性或技术性的。儿童肺门阴影病理性增大多为结核感染[4，5]，其次也见于呼吸道其他感染[6]，如急、慢性支气管炎、病毒或细菌性肺炎、支原体肺炎等，此外肺门血管病变(如肺动脉高压、肺静脉扩张、先天性心脏病等)、白血病、淋巴瘤[7]也可使肺门淋巴结增大。其次，小儿肺门增大与否尚无客观的标准，与被检者自身的健康状况、照片因素、诊断医生的个人经验有关。判断肺门是否增大，常凭个人主观感觉，缺乏量化的标准，而就同一胸片，各人观察的结论也常常不一致，尤其是对“肺门轻度增大”的判断上更为明显。

Kappa一致性检验是诊断试验评定中诊断准确度的常规研究方法[8-10]，在诊断试验中，研究者希望考察不同的诊断方法在诊断结果上是否具有一致性。诊断试验的一致性检验经常用于下列两种情况：一种是评价待评价的诊断实验方法与金标准的一致性；另一种是评价两种化验方法对同一个样本(化验对象)的化验结果的一致性或两个医务工作者对同一组患者的诊断结论的一致性或同一医务工作者对同一组患者前后进行两次观察作出的诊断的一致性等。Kappa一致性检验在儿童流行病学调查研究中逐渐应用[11]，它使用K值作为依据的标准，近年来在流行病学及临床资料可靠性考察方面的应用越来越广泛。该统计量对判断两名或两组调查人员对调查结果、诊断水平、评定疾病分类及病情分级等的一致性是最适宜的统计方法，通过计算各指标K值，即可判断资料的一致性高低。

对“肺门影增大”的检出和程度的判断，表明不同工作经历的观察者之间的差异可能与其对“肺门影增大”征象的认识、观点不同有关，肺门影“轻度增大”可能是比较主观性的意见。另外胸部DR胶片与胶片质量、投照条件及液晶显示器也均有关系[12]，很多无症状患儿也可能因此而被认定“肺门影轻度增大”。另外本组研究同由于对多个评分者进行了两两对照分组，在理论上这存在着放大误差的可能。

综上所述，通过对儿童“肺门影增大”征象的Kappa一致性检验分析，说明诊断报告中肺门影增大，尤其是轻度增大存在报告者的辨识差异，其征象的应用价值可疑。也就是说，若孤立地报告肺门轻度增大，由于概念太模糊，诊断价值不是太大，必须结合临床资料及实验室检查来判断其性质。放射科医师报告应持慎重态度，严格掌握标准，并应与某种疾病联系起来解释。只有认真分析肺门增大的性质，与其他影像表现、临床情况及投照技术条件结合起来综合考虑，才能识别其性质并得出正确的结论。

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(收稿日期：2013-11-23)