王玉华 韩文红 王景芬

剖宫产是解决高危妊娠的重要医疗手段之一。近年来,剖宫产指征放宽,剖宫产率不断上升,有些地区剖宫产率高达50%～70%[1],有的重复剖宫产次数可达3次多,对母婴带来不利影响,严格掌握剖宫产指征减少不必要的剖宫产术,可以避免重复剖宫产给母婴带来的损害[2]。通过对重复剖宫产病历的分析,加深了对重复剖宫产的操作体会。 本院2010年1月～2011年1月分娩的产妇1500例,剖宫产675例,其中重复剖宫产66例,占剖宫产的9.8%。现将重复剖宫产患者66例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例重复剖宫产患者年龄24～42岁,平均年龄34岁,手术间隔时间(距末次手术间隔时间)＜2年8例,2～3年58例。再次剖宫产指征：头盆不称及家属、孕妇要求手术40例(60.60%),子宫不完全破裂5例(7.50%),胎儿窘迫9例(13.64%),胎位异常12例(18.18%)。剖宫产次数：2次者52例(78.78%),3次者6例(9.09%)。孕产次：最少2次,最多6次。

2 结果

2.1 术中所见切口粘连及子宫情况 既往手术均为子宫下段横切口,无粘连32例(48.48%),轻度粘连20例(30.30%),重度粘连14例 (21.21%)。其中肠管与腹壁切口粘连1例,整个下段与切口粘连10例,膀胱腹膜反折上移与壁层腹膜粘连致膀胱上移3例,其中1例膀胱高达脐下3横指处。随着剖宫产次数增加,其粘连程度增加。术中见子宫不完全破裂3例。2次剖宫产史者,组织弹性差,易撕裂造成不规则切口,并在缝合时易被线勒断。

2.2 手术及预后 腹壁切口Ⅰ期愈合64例(96.96%)。术后并发症发生率：术后2次体温超过38℃者8例(12.12%),存活新生儿66例(100%)。

3 讨论

3.1 瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式 有剖宫产史,再次妊娠应根据具体情况决定分娩方式[3]。作者认为只要原剖宫产指征不属于绝对性者,又避孕≥2年,而再次妊娠无明显剖宫产指征,仅有1次剖宫产史,可经阴道试产。一次剖宫产永远剖宫产,只能给更多的再次剖宫产患者带来不必要的手术痛苦[4]。而瘢痕子宫作为绝对手术指征仅能适应于2次以上的剖宫产。决定试产的基本条件是首次剖宫产指征者已不存在,无明显头盆不正。在试产过程中,严密观察,出现剖宫产指征,可随时手术。

3.2 重复剖宫产手术注意点 ①腹壁切口与防止术中脏器损伤：再次剖宫产楔型切除原腹部瘢痕,由于腹膜与子宫下段粘连,膀胱上移,腹直肌前鞘下段不必开得等长于原切口,通常自上而下12 cm左右即可,可避免腹直肌和腹膜过多损伤。入腹腔时,应以切口上端先入,打开后仔细探查无膀胱及肠管再进一步扩大切口。分离粘连时,无需做过分分离,只要能有足够大切口娩出胎儿即可。②子宫壁处理：重复剖宫产均选原瘢痕做切口,对于愈合不良的切口,钝性撕开易引起切口不齐,出血多和裂伤的缺点,如术中发现愈合不良以及2次以上剖宫产的子宫下段以剪刀钝性剪开为妥。缝合时,如瘢痕过多,切口不齐者,应修剪整齐后缝合。缝合时提线时不要用力过猛,以免勒断肌层组织。③手术时机的选择：对有剖产史者,本次妊娠有剖宫产指征,应在37～38孕周时择期手术。一旦临产,应随时剖宫产。本组有5例剖宫产史2次的患者,宫口开大1～2 cm时,子宫不完全破裂。特别是对于农村交通不便的患者应提前住院,以免发生子宫破裂致胎儿死亡。

总之,重复剖产率逐年上升,而重复剖产孕妇妊娠合并症发生的几率显著高于初产妇,并且重复剖宫产显著增加盆腔粘连及子宫破裂的发生率,因此严格控制初次剖宫产手术指征是降低重复剖宫产率的根本措施。重复剖宫产因其前次手术瘢痕的存在,手术并发症风险增高,使其难度增加,对术者的操作技能提出了更高要求。术中谨慎操作,以尽量减少手术并发症的发生。

[1]颜建英,陈文祯,崔小妹.剖宫产后再次阴道分娩.实用妇产科杂志,2004,20(5):264-265.

[2]邢艳霞,郭洁群,杨立真,等.剖宫产与阴道分娩对妇女产后性生活变化的影响.中国现代医学杂志,2007,17(2): 215-216.

[3]邵华江.瘢痕子宫再次分娩问题的探讨.实用妇产科杂志,1991,7(6): 320.

[4]姚则新,张正荣,薛道轩,等.剖宫产再次妊娠1463例临床分析.实用妇科与产科杂志,1989,5(2): 78.