赵栩

随着社会及医学的不断发展, 越来越多的脊髓损伤患者能够存活下来, 脊髓损伤后患者能否完全恢复已成为医生、患者及家属共同关心的问题［1］。而泌尿系统功能的恢复及并发症的预防是每一位脊髓损伤患者和医生所共同面临的课题。脊髓损伤后可产生不同类型的下尿路功能障碍, 对下尿路功能障碍的不当处理会导致不同程度的上尿路损毁［2］, 严重影响患者的生存质量甚至危及生命。因此为预防和减轻SCI患者泌尿系统的并发症, 本院自2010年10月开始在给予脊髓损伤患者肢体功能训练的同时, 加强神经源性膀胱尿道功能障碍的康复治疗, 效果较好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年10月～2014年3月收治的85例脊髓损伤患者, 其中男63例, 女22例, 年龄24～58岁,平均年龄(32±5.8)岁, 其中, 高处坠落31例, 交通事故38例,重物砸伤9例, 其他7例；胸椎损伤38例, 腰椎损伤25例,颈椎损伤22例, 所有患者均经过X线、CT或MRI影像学诊断为脊髓损伤, 均符合SCI神经功能分类国际标准(第6版)对SCI的诊断标准, 残损分级为A～D级, 完全性损伤39例,不完全性损伤46例。

1.2 方法

1.2.1 肢体功能康复治疗措施

1.2.1.1 卧床期训练 ①指导患者正确的体位, 预防压疮、关节挛缩；②指导患者进行呼吸训练, 增加患者的肺潮气量和肺泡通气量；③给患者四肢的各个关节做屈、伸旋转等被动活动, 预防关节挛缩和瘫痪肌肉的萎缩；④对患者上肢的各组肌肉群等进行牵拉训练, 同时配合神经肌肉电刺激、针灸、推拿按摩等治疗；⑤对患者仍有神经支配的肌肉进行轻柔的辅助主动运动；⑥对患者进行肌力训练, 主要针对背阔肌、肩和肩胛带肌, 增强其肌力。

1.2.1.2 离床期间训练 ①指导患者行站立床练习, 预防直立性低血压、骨质疏松症等；②继续对患者进行残存肌力增强训练, 在原来的基础上逐步增加运动负荷；③控制肌张力, 防止痉挛过重影响关节活动范围及日常护理；④指导患者进行位变换训练, 按照扶坐、自坐、床边坐的顺序进行［3］；⑤指导患者轮椅使用方法, 主要包括前后轮的操纵、左右转向、进退操纵等。

1.2.2 泌尿系统康复治疗措施

1.2.2.1 急性期 脊髓损伤急性期主要变现为尿液排空障碍, 患者多采用留置尿管的方法, 且此时需大量输液, 故在术后生命体征平稳的前提下可采用每2小时开放尿管1次的方法, 使膀胱获得充盈的机会。但必须注意观察, 防止膀胱过度膨胀, 造成膀胱逼尿肌损伤。

1.2.2.2 恢复期 恢复期的主要任务是尽早拔除尿管。有人认为长程 (＞30 d)留置尿道导管 , 菌尿率达 78%～95%［4］。会大大增加附睾炎、尿道炎、尿路结石、尿道瘘等风险。所以在输液治疗停止后, 在定时夹闭、开放尿管的基础上, 需要求患者控制饮水量, 以每24小时＜2000 ml为宜(包括进食的水果、汤等), 均匀饮水, 晚8:00后不再饮水。尿量控制在2000 ml/d以内, 无明显泌尿系感染即可拔除尿管, 根据测得的残余尿量及膀胱容量制定间歇导尿计划。鼓励患者通过刺激耻骨上、会阴、大腿内侧, 牵拉阴毛等方法寻找扳机点以形成反射性膀胱。对于逼尿肌反射亢进的患者可口服抗胆碱类药物以降低膀胱兴奋性, 减少漏尿, 防止膀胱萎缩。

1.2.2.3 慢性期 这个时期膀胱功能基本稳定, 针对不同的膀胱类型选择安全方便的排尿方式, 实现低压储尿, 低压排尿, 一次排空的目标。定期行尿流动力学及泌尿系超声检查。

1.3 观察指标 观察患者泌尿系感染、泌尿系结石、自主神经反射亢进、膀胱输尿管反流等泌尿系统并发症的发生率。

2 结果

本研究85例患者泌尿系统并发症总的发生率为17.65%,其中, 泌尿系感染10例, 泌尿系结石3例, 自主神经反射亢进1例, 肾积水1例。

3 讨论

神经源性膀胱因排尿功能障碍, 而容易出现泌尿系及男性生殖系并发症, 一旦出现并发症, 尚可引起重度的继发性泌尿系损害［5］。作者在临床中体会到长期卧床引起的免疫力低下会增加泌尿系感染的几率, 不及时或不当的肢体功能康复会造成关节挛缩、痉挛、疼痛、压疮等问题, 而这些刺激因素会影响神经源性膀胱尿道功能, 使膀胱逼尿肌的顺应性降低, 逼尿肌与括约肌失协调, 导致膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系结石等泌尿系统并发症的出现。在脊髓损伤患者的死亡病例中, 有相当一部分就是因为尿路感染、结石、肾盂积水而导致的［6］。因此, 及时有效地进行肢体功能康复治疗与正确安全的膀胱尿道功能管理必须双管齐下, 这样才会使泌尿系统并发症的发生率降至最低。本研究对85例患者在入院3个月内进行综合性康复训练来预防和治疗泌尿系统并发症, 研究结果表明, 在肢体功能康复训练的基础上, 加强神经源性膀胱尿道功能的管理, 可明显降低脊髓损伤患者泌尿系统并发症的发生率, 值得临床进一步推广应用。

［1］ 武振国, 杨家有.大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤20例的疗效分析.广西医学, 2008, 30(12):1934-1935.

［2］ 廖利民, 吴娟, 李建军, 等.脊髓损伤患者泌尿系统管理与临床康复指南.中国康复理论与实践, 2013, 19(4):301-317.

［3］ 梅迎雪.脊髓损伤并发症的预防与护理.中国护理杂志, 2008,6(4):78-80.

［4］ 李建军.综合康复学.北京：求真出版社, 2009：164, 653.

［5］ 周天建, 李建军.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗.北京:人民卫生出版社, 2006:112.

［6］ 林桂珍, 徐淑萍, 李爱香.脊髓损伤并发症的康复治疗.现代护理, 2008, 6(3):82-83.