杨世兵 杨绪全 胡杰伟

食管癌患者大多年龄较大,伴有全身器官功能减退及多种基础疾病,并多数患者存在不同程度的营养不良。并因食管癌手术创伤大,有较多范围的消化道切除及重建,因此食管癌患者手术相对于其他手术风险更高。本院自2012年1月以来对食管癌经腹、右胸二切口或经右胸、腹、左颈的食管癌患者术中行改良空肠造瘘置管,效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组食管癌患者中,男35例,女12例。行经右胸、上腹、左颈三切口手术8例,经右胸、上腹二切口手术39例,其中术前合并慢性支气管肺炎、肺气肿6例,合并高血压5例,合并糖尿病3例。

1.2 手术方法 三切口手术时先剖右胸或胸腔镜下充分游离胸段食管,清扫胸内各组淋巴结,关胸后再剖腹游离胃,切除胃小弯侧制成管状胃,然后于左颈切口游离颈段食管,将管状胃上提至颈部与颈段残留食管行手工或机械吻合。二切口手术时先剖腹游离胃,并切除胃小弯侧制成管状胃,再剖右胸游离胸段食管,清扫胸内各组淋巴结,然后将管状胃与食管残端机械吻合。两种术式均在上腹主要手术结束后,关腹前,距屈氏韧带约20 cm处空肠对系膜侧做双荷包造瘘,顺行置事先剪短后的营养管于空肠远端,置入长度约25 cm。收紧荷包线打结,顺肠壁缝合两针浆肌层用空肠外侧壁将营养管包埋约1.5 cm,另于包埋处营养管的近端缝合空肠浆肌层1针,留置此缝线及置营养管处远侧的荷包线。尾端经腹壁戳口引出。将营养管管周空肠浆肌层与戳口处腹膜用先前留置的缝线缝合固定。营养管于戳口皮肤处做缝合固定。术后20 h左右首先自营养管滴入温生理盐水500 ml+10%氯化钾30 ml,如无不适,输液后48 h自营养管缓慢滴入瑞能(现为瑞仙,华瑞制药)500 ml,之后若患者无明显不适则逐日加至全量 (瑞素 1000～1250 ml,能量约 1500～1800 kcal)。术后5 d复查胸片,结合临床症状,考虑无吻合口瘘及胃潴留后拔除胃管,逐渐经口进食流质、半流质。伤口愈合拆除缝线后带营养管出院。

2 结果

全组无手术死亡。术后发生并发症5例,同时吻合口瘘伴支气管胸膜瘘、肺部感染3例,双侧喉返神经损伤2例。术后有5例在行肠内营养过程中有不同程度腹胀、腹泻等不适,予营养液加温,调节滴速,降低浓度及止泻药物管喂等处理后,有2例不能完成每日计划肠内营养量。对未完成的计划由静脉途径补充。无乳糜胸,无二次手术,无肠瘘及肠梗阻,无腹壁感染,无术后腹痛。术后10～15 d出院。

3 讨论

食管癌患者绝大多数为中老年人,除心肺等重要脏器功能减弱外,多伴有胃肠蠕动功能减退、肠黏膜屏障功能减弱,或伴有一些慢性疾病,对手术创伤的耐受力下降,更增加了术后并发症的发生率[1]。而肠内营养相对肠外营养,不但可安全、有效的供给营养,还可改善肠黏膜屏障功能,提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要的组织特需营养,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏等肠内营养所不具备的优势[2]。这些对食管癌患者术后维持肠道黏膜屏障、维持内脏各器官的生理功能、防止肠道细菌移位和内毒素吸收所致的肠源性感染、维护机体的免疫功能等方面有重要意义[3]。

由于现成的营养管较长,以前未切取营养管而使用整根管道,腹壁外会残剩较长的管道,给患者带来不便,因此现在于距营养管起始端 75 cm处剪除前段管道,留用剩下的部分管道,则腹壁外仅留置约15 cm管道,这样腹壁外管道便于护理,也减少了给患者带来的不便,也减少了患者意外牵拉营养管或拔除营养管的可能。置于空肠内部分营养管的前端不剪侧孔,这样可在拔除营养管时能够顺利拔除。本院曾经保留营养管前端的侧孔或人为剪出两个侧孔,以防营养管堵管,现在实践证实无需剪侧孔,只要每日冲管两次,也不易发生堵管情况。留置的营养管组织相容性较好,可长期保留,后期也可在患者化疗过程中因恶心呕吐,不能经口进食时利用此营养管灌注流质饮食。曾经用过胃管,甚至小号乳胶管造瘘,目的是一防止堵管,二是考虑可经造瘘管注入稍大颗粒的半流质食物,但发现后者因管道较粗,易出现后期肠道梗阻,腹痛等后遗症,且因组织相容性较差而保留时间不能过长。改良后行造瘘管不易滑出,且肠壁开口得到了保护加强,因此不易出现肠瘘及腹壁感染。本院曾发生1例患者造瘘后造瘘管向外部分滑出,致营养管侧孔位于腹壁内,致营养液及肠液污染腹壁,造成腹壁严重感染,后经治疗康复。

食管癌患者开胸术后最常见的并发症为心肺并发症[4]。同时经鼻胃管胃肠减压、经鼻空肠营养管管喂营养会堵塞一侧鼻腔,鼻咽部因异物可引起黏膜充血,分泌物增多,影响呼吸功能。加之患者对其耐受性较差,影响术后咳嗽、排痰,增加反流和肺炎的机会,并且鼻肠管放置时间一般不超过3～4周,不适合长时间管喂肠内营养支持。作者对本组47例高龄食管癌患者采用了空肠造瘘置管后发现,其减轻了经鼻置管所造成的咽部不适及对吻合口的压迫,有利于咳嗽、排痰,减少肺部并发症及吻合口瘘[5]。同时也减少了因肺部并发症和咽部刺激所造成的不适、烦躁等可能诱发心律失常,心功能不全的因素。从而有效地降低了术后心肺并发症的发生。改良后的空肠造瘘置管对患者来讲耐受性好,可长时间保留营养管,且固定较好,本组患者未发生患者自行拔除营养管情况,能够保证较长时期的肠内营养的供给。此组病例中出现的1例吻合口瘘伴支气管胸膜瘘的患者因瘘口较大,术后5个月仍吻合口未愈,依赖肠内营养支持,患者支气管胸膜瘘愈合,仍继续肠内营养支持,患者病情稳定。2例双侧喉返神经损伤的患者因进食呛咳,术后不能常规进食,依赖肠内营养,患者逐渐过渡至自己经口进食。在经鼻置空肠营养管中较为常见的因患者自行拔管或因固定不牢引起的营养管滑出至胃内,导致肠内营养终止转为全肠外营养的情况,此组患者行改良空肠造瘘置管后则避免了这种情况的发生。在保证营养的同时,也保证了进行基础疾病药物管喂的治疗。从而减少静脉输液量,减少输液时间,减轻患者心肺等重要脏器的负担,减少不必要的基础疾病静脉途径给药及减轻患者经济负担。而肠内营养液及电解质的补充较方便、安全,与静脉补液相结合,能够很好的维持水、电解质平衡。从而减少了患者因水、电解质失衡、紊乱而诱发心、肝、肾等器官并发症风险。

虽然空肠造瘘置管有引起肠梗阻及肠瘘等风险,但选用营养管造瘘,并置管前所缝荷包圈直径仅略大于造瘘管直径,且用肠管包埋一段造瘘管时也紧贴管壁,因而不易造成肠梗阻。同时,上述处理出加强了对造瘘管的固定和加强了肠壁切口的包埋,使造瘘管不易滑出和增加了对肠壁切口的保护,因而不易造成肠瘘,从而也大大减少了腹膜炎或腹壁感染并发症的风险。对经腹、右胸食管癌切除术患者来说,置鼻肠管不方便,在开腹时行空肠造瘘置管简单易行,为患者术后提供充足营养保证的同时,减轻不适感,减少心肺等重要器官并发症,对促进术后的尽快恢复具有积极意义。

[1]牛宪萍,邵莉,陈巍,等.肠内营养在高龄老年患者中的临床应用价值.同济大学学报(医学版),2010,31(3):68-70.

[2]黎介寿.肠内营养鄄外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志,2003,23(2):67.

[3]蔡炯,刘有英,熊金萍,等.外科术后患者的营养支持.同济大学学报(医学版),2007,28(2):71-73.

[4]王允,赵雍凡,刘华英,等.食管癌患者术后并发心房颤动的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(1):11-14.

[5]杨绪全,赵映瑞,宋祖华,等.外科治疗胸上段食管癌源40例.华西医学,1999,14(4):459-460.