张辉兆

锁骨骨折是青少年患者中常见的骨折类型,其发生原因与高能创伤有关,目前临床上对该类患者一般建议手术治疗[1]。通过手术治疗能有效解除骨折引起的疼痛 ,避免骨折愈合畸形及不愈合,锁骨骨折占全身骨折的6%左右,约2/3多发生在锁骨中外1/3段。治疗上有保守治疗,手术切开复位内固定等方法,各有其适应证和优势[2]。随着微创骨科和现代影像技术的发展,间接复位经皮闭合穿针治疗青少年锁骨骨折有了长远的发展。本科2011年1月～2014年4月共35例采用手法复位闭合穿针微创治疗青少年锁骨骨折,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例患者中男21例,女14例,年龄5～17岁,平均年龄8.96岁。骨折部位：锁骨中段25例,锁骨外侧段10例；骨折类型：横断骨折20例,斜形骨折12例,粉碎骨折3例。受伤后就诊时间1 h～3 d,平均就诊时间1 d。损伤原因：车祸损伤16例,高空坠落损伤9例,摔伤10例,骨折位置：单纯锁骨中段骨折23例,合并下肢骨折3例,合并上肢骨折2例,合并气胸患者7例。

1.2 方法 器械准备大巾钳3把,直径 1.5～2.5 mm克氏针若干,手摇骨钻1把,克氏钳1把,C型臂备用。术前准备：患者术前8 h禁食,6 h禁饮。麻醉采用全身麻醉或颈丛麻醉。手术方法：患者仰卧位,患肩后侧垫高。麻醉生效后消毒铺巾。术者先“手摸心会”,结合X光片和手下的触摸,在脑中形成锁骨骨折断端的立体形态及移位方向。用大巾钳在远折端以外约1 cm处经皮钳夹锁骨骨干,并向前适当提起,经皮插入1枚1.5 mm的克氏针,用针尖触及骨折断面中央的髓腔,手摇钻装上克氏针向外后方锁骨走行方向钻入髓腔,从肩膀后穿出皮肤。再取下手摇钻后用克氏钳将针尾剪成斜面,并通过肩后把断端的针尾调到与骨折端平齐。再通过手摸,明确近断端的位置后,在近侧断端以内1 cm处经皮用大巾钳钳夹骨折近端。术者左右手配合,在C型臂的监视下“回旋端提”复位骨折。复位满意后助手用手摇钻将已打入的远折端的克氏针钻入近端髓腔。此时可以用手摸检查骨折的对位情况,利用巾钳向上提拉检查骨折端的稳定情况。达到满意后折弯针尾,埋于皮下,无菌敷料包扎针孔。术后患肢用前臂吊带悬吊,2 d后开始肘腕的练功。2周后开始肩部练功。逐步加大关节的活动范围。4～6周根据X片表现局部麻醉下取出克氏针。

1.3 疗效标准 依照X线片表现,对功能恢复及外观情况进行评定。优秀：骨折解剖复位,愈合好,功能正常,局部外形平整,无压痛。良好：骨折近解剖复位,愈合好,功能正常,局部外形平整,无压痛。尚可：骨折错位1/3或轻度成角愈合,局部手摸有轻隆起,活动后偶有不适。差：骨折重叠移位,畸形愈合或不愈合,局部手摸有台阶感,肩关节不适。

2 结果

本组35例,经过3个月～1年的随访,按以上标准评定,优秀18例,良好14例,尚可2例,共34例患者治愈,1例术后1周拍片,因骨折碎块移位,家属无法接受,中转开放手术治疗后痊愈。总优良率91.43%,总有效率 97.14%。

3 讨论

锁骨形态结构特殊,因此对于内固定材料的要求较高,加之锁骨生理解剖结构复杂,如固定不合理可导致骨折愈合畸形或不愈合,从而影响肩部关节功能,继而影响上肢运动。保守治疗可减轻患者手术痛苦,但患者预后效果较差。合适的手术方式可减轻患者术后创伤,提高骨折愈合率,促进患者预后。传统观念认为青少年再塑形能力较强,对复位要求不高,故以非手术治疗为主[3]。实际工作中发现有很多X片看起来移位严重的骨折经手法整复后对位良好,但移开手指后又发生移位,难以维持。“8”字绷带固定力量非常有限,且患者不适,很难配合。最后复位失败,导致锁骨骨折畸形愈合或延迟愈合。随着现代社会的进步,人们对医疗的要求越来越高,对青少年有移位锁骨骨折的保守治疗,已不能完全适应临床需要。开放复位手术内固定复位良好,固定可靠,但因锁骨的构造和位置,其对骨折端血供的影响和局部瘢痕的美观问题也日益被重视。手法复位闭合穿针微创治疗锁骨骨折综合了两种方法的优点,为青少年锁骨骨折的治疗提供了第三种选择。

明确适应证：保守治疗适用于没有移位或移位轻微的骨折,切开复位内固定可以较好的显露骨折端,利于复位,适用于粉碎较重,移位明显的骨折。据观察,青少年锁骨骨折多以青枝或横断,斜行骨折为多,如没有过于强大的外力,较少出现第三骨折块,且锁骨全段均位于皮下,手可以扪及,这都为微创治疗锁骨骨折提供了契机。青少年锁骨骨折中外1/3,横断、斜行的或有移位不太远的第三骨块的,均适用手法复位闭合穿针微创治疗[4]。

明确优势：手法复位闭合穿针具有局部无瘢痕,对骨折端血供影响小,固定相对可靠的优点。但其对粉碎块无法有效固定,且单根克氏针抗旋转,抗分离力量均不足[5]。这在年龄偏大,体格健壮的男性患儿中尤要注意。

明确注意以下事项：在合理选择病例的基础上作好医患勾通,使患者家属能透彻的明白本疗法的优缺点,如术中复位不成功或术后发生移位,能理解后继治疗。术后患肢必须坚持悬吊,不能给骨折端有过大的应力。术后练功应在医护的监护下进行,不可过急。本组患者中有1例患者出院后不悬吊,10 d后复诊时骨折端有约8°成角,手法试行按压复位无效,必须引起高度重视。

[1]廖集海,董桂甫,陆春.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效分析.广西医科大学学报,2011,28(4):603.

[2]陈敖忠.锁骨骨折几种内固定疗效的比较.骨与关节损伤杂志,2001,16(5):377.

[3]王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2001:501.

[4]章先炎,杨茂清,孙继泽,等.锁骨复位的三维力学分析.医用生物力学杂志,2004,9(1):26.

[5]高成松.手术治疗锁骨骨折的应用进展.医学信息,2013(7):562-563.