张庆芬

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

5例胰腺血管活性肠肽瘤患者的护理

张庆芬

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

总结5例胰腺血管活性肠肽瘤患者的护理，术前做好腹泻和低钾血症的护理，术后严密监测血糖和电解质变化，做好生物治疗、靶向治疗后不良反应的护理，促进患者康复。

胰腺血管活性肠肽瘤；生物治疗；靶向治疗；护理

胰腺血管活性肠肽瘤即胰腺VIP瘤（vipoma），是胰腺神经内分泌肿瘤的一种，临床由于VIP瘤过度分泌血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP），促进空肠、回肠及结肠的H2O和Na＋、K＋、Cl－等电解质分泌增加而导致水样泻、低血钾和胃酸缺乏，临床称为水泻低血钾无胃酸综合征（WDHA综合征）。胰腺VIP瘤发病率低，文献报道［1］该病发病率仅为（0.2～1.0）／100万，仅为胰腺外分泌腺起源肿瘤的1.4%，诊断依赖于典型的临床症状和血浆VIP测定，但近年来有上升的趋势［1］。此病80%为恶性，37%～68%在发现或手术时已有远处或淋巴结转移［2］，生存期未见统计。我科自2008年至2012年累计收治5例胰腺VIP瘤患者，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

本组5例患者，均表现为恶心、剧烈呕吐，不能进食，伴有水样腹泻，10～20次／天，总量2 500～3 500 mL，感觉全身乏力，无发热、腹痛及里急后重感。神志淡漠，营养极差，腹部凹陷，腹软，无压痛及反跳痛。实验室检查：血Na＋、K＋、Cl－均低于正常值，尤其是血K＋2.28～2.9 mmol／L。5例患者基本资料见表1。

2 手术前护理

2.1 腹泻的护理 急性期禁食，腹泻次数降至4～5次／天后，遵医嘱给予流质饮食1 d，指导其进食藕粉或米汁等无渣饮食，第2天进食面汤、稀饭等半流质饮食，禁止食用生冷及富含粗纤维的食物。严密观察大便的颜色、性状、次数，及肛周皮肤的变化，及时留取标本送检，嘱其排便后用柔软卫生纸擦干后再用清水清洁肛门，涂抹护臀霜，1例患者肛周皮肤炎症明显，皮肤脱落，被粪水污染后疼痛难忍，清洁后给予造口用保护膜涂抹，效果显著。遵医嘱静脉输入NS 250 mL＋奥曲肽0.3 mgQ12 h维持，奥曲肽是一种生长抑素类似物，可使80%以上患者血清VIP水平降低，75%以上患者腹泻症状改善［3］，同时遵医嘱给予双歧杆菌口服，防止肠道菌群易位。该组患者5～7天后腹泻症状好转，稳定在3～4次／天。

表1 5例患者基本资料

2.2 低钾血症的护理 患者长期频繁腹泻，肠液丢失，进食差，导致该组患者血K＋低于正常值，低钾使患者疲乏无力，神情淡漠，心动过速，腹胀。给予心电监护，监测患者生命体征，严重缺钾者警惕呼吸衰竭的发生。遵医嘱及时静脉补充电解质溶液，严格遵守补钾原则，使用输液泵补钾，查阅文献，参考重度低血钾高浓度快速补钾的循证护理［4，5］，高浓度氯化钾（200 mmol／L）以20 mmol／h 的速度输注，患者是可以耐受的，既能够降低室性心律失常发作的频率，又不会引起高钾血症。经转换单位计算，遵医嘱给予NS 500 mL＋10%KCL7.5 g5 h泵入，由于氯化钾对外周静脉有很强的刺激性，极易导致静脉炎，为患者置入中心静脉导管，避免疼痛和静脉炎的发生。补钾过程中，监测患者生命体征、心电图、神志变化，遵医嘱定时监测电解质变化，防止血钾过高造成的心肌毒害。腹泻急性期过后进半流质饮食时，指导其口服氯化钾片，并口服富含钾的果汁，如橙汁、山楂汁等。该组患者经2～3天上升到正常血钾水平（3.5 mmol／L），输注过程中未发生致命性心律失常和其他严重并发症，后使用口服补钾药物维持血钾水平。

3 手术后护理

3.1 营养支持及血糖调节的护理 长期腹泻使患者营养状态差，遵医嘱给予肠内和肠外营养支持治疗，配合胰岛素微量泵（NS 47.5 m L＋胰岛素100 U），控制血糖。病例2患者术前即有糖尿病史，病例3患者术前血糖正常，术后出现糖耐量异常，血糖波动很大，与血管活性肽的异常分泌和奥曲肽生长抑素的应用，使胰高血糖素和胰岛素的分泌受到影响［6］有关。由于患者长期腹泻和电解质缺乏、低血压等，导致头晕、乏力、神情淡漠等症状，使血糖异常时的临床症状被掩盖，不容易识别。Q 2 h测血糖，根据血糖变化调节营养液和胰岛素微量泵的速度。病例2和病例3患者术后监护期间无不适主诉及异常表现时血糖出现极值，最低为2.2、2.8 mmol／L，最高至22 mmol／L。对此2例患者增加验血糖频率，才使血糖平稳，未再出现危急值。

3.2 术后并发症的观察和护理 胰腺外科手术后要警惕胰瘘和胆瘘并发症的发生。严密观察腹部引流管的颜色、性质和量。若引出无色清亮或胆汁样液，同时伴有发热、腹部疼痛及时通知医生。遵医嘱留取标本化验淀粉酶及VIP浓度。本组行胰十二指肠切除术的患者发生胆瘘，经充分引流和营养支持后顺利转归。给予相应的基础护理和专科护理，该组患者未出现出血、伤口感染、肺感染、下肢静脉栓塞等外科手术常见的并发症。

4 生物治疗、靶向治疗不良反应的护理

该组胰腺VIP瘤患者有4例术后继续实施生物治疗和靶向治疗。生物治疗常用的药物是奥曲肽和干扰素。通过抑制肿瘤生长、抑制血管生成和干扰免疫系统来达到治疗目的［7］。奥曲肽可抑制肿瘤细胞VIP释放，是缓解症状，纠正水、电解质紊乱的最有效的方法［2］。靶向治疗使用舒尼替尼（索坦），舒尼替尼是一种口服的、小分子、选择性多受体酪氨酸激酶抑制药，它可通过与多种信号通路的靶向受体作用而产生整合效应，从而发挥抗肿瘤生长和抗血 管生 成作用［1］。

4.1 水肿的护理 病例4在使用奥曲肽10天出现下肢轻度水肿，给予双下肢抬高，在骨隆突处及双下肢交叠处放棉质软枕，保持床单位清洁干燥，平整无皱褶，床上无渣屑，防止水肿的皮肤破损。准确记录出入量，指导其使用有刻度的水杯，便于记录饮水量，使用量杯精确测量尿量。责任护士及时核算出入量，向医生汇报。每次交接班时都要检查水肿程度及皮肤完整性。同时配合高蛋白低钠饮食，增加鱼、虾、瘦肉等优质蛋白的摄入量，每日食盐＜5 g。3天后患者水肿消失。

4.2 干扰素流感样症状的护理 使用干扰素的患者出现高热（最高39℃）、鼻塞、流涕、乏力、畏寒等高热症状，针对患者的紧张情绪，首先告知患者这是正常的药物反应，随使用药物时间的延长而改善［6］，减轻患者焦虑情绪。指导其多饮水，摄入富含维生素C的猕猴桃、橙子、西红柿等水果、蔬菜。给予冰袋物理降温或温水擦浴，保暖。经对症处理后，患者症状缓解，使用干扰素第3次后患者已不再出现类似症状。

4.3 骨髓抑制 干扰素和舒尼替尼都有骨髓抑制的副作用。患者血细胞减少，尤其是白细胞和血小板下降显著，保持病室环境整洁，空气清新，每天通风两次，每次不小于30 min；限制探视及陪伴人数，防止交叉感染；保持床单位及被服清洁干燥；做到患者面部、口腔、皮肤、手、足、会阴清洁，预防感染，指导患者使用软毛刷刷牙，并使用津岛漱口液，预防口腔黏膜炎和牙龈出血；指导患者注意安全防护措施，防止磕碰、跌倒和坠床，遵医嘱定时监测血象变化，必要时遵医嘱给予集落刺激因子皮下注射。

4.4 手足综合征 使用舒尼替尼靶向治疗后本组患者有2例出现手足综合征。在用药后2周患者手、足皮肤红肿，表皮角质化，指／趾间皮肤有剥脱，主诉胀痛、麻木、瘙痒。告知患者此乃药物反应，减轻其紧张情绪，积极应对，可明显减轻症状，鼓励其坚持治疗。指导患者穿宽松的棉质衣服和鞋袜，以减少摩擦手足皮肤，避免热水，避免直接日晒。瘙痒难耐时遵医嘱口服开瑞坦或肌肉注射苯海拉明，勿抓挠。给予硫酸镁湿敷与芦荟胶交替涂于患处，每日4～5次，患者症状明显改善，皮肤未出现破溃。

胰腺VIP瘤发病率较低，治疗方案综合肿瘤内外科，要求护理人员具备丰富的专业知识和技能；同时，越来越多的新技术在肿瘤治疗中应用，向我们提出了挑战，只有深入广泛的学习，了解肿瘤治疗新进展，才能在工作中得心应手。

〔1〕 赵育，凌宋华.舒尼替尼联合醋酸奥曲肽治疗晚期胰腺神经内分泌癌患者的护理［J］.中华护理杂志，2011，46（11）：1125－1126.

〔2〕 石悦，张家林，葛春林.胰腺血管活性肠肽肿瘤3例报告［J］.辽宁医学杂志，2012，26（3）：144－145.

〔3〕 Ghaferi AA，Chojnacki KA，Long WD，et al.Pancreatic VIPomas：subject review and one institutional experience［J］.J Gastrointest Surg，2007，12∶382－393.

〔4〕 李蓉，王世平.重度低血钾高浓度快速补钾的循证护理［J］.中华护理杂志，2009，44（11）：973－975.

〔5〕 金莹，孙田杰.胰血管肠肽瘤的护理［J］.中国医科大学学报，2008，37（3）：428.

〔6〕 丛雪晶，贾宁，白春梅.生长抑素类似物在神经内分泌肿瘤治疗中的作用［J］.癌症进展，2011，9（5）：488－492.

〔7〕 梁后杰，杨晨.胃肠胰腺神经内分泌肿瘤治疗共识（NCCN、ENETs、NANETs）解读［J］.临床肿瘤学杂志，2011，16（11）：1039－1043.

（2012-08-14收稿，2012-09-28修回）

R473.73

B

10.3969／j.issn.1006-9143.2014.02.023

1006-9143（2014）02-0130-02

张庆芬（1982－），女，护师，本科