王晓萍 田 丽

（天津市第三中心医院，天津 300170）

洗必泰溶液口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的荟萃分析

王晓萍 田 丽

（天津市第三中心医院，天津 300170）

目的：采用荟萃分析的方法探讨洗必泰溶液进行口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的效果。方法：按照制订好的检索策略对国内外文献进行检索，将洗必泰溶液口腔护理对VAP发生率影响的研究结果逐个进行严格评价，采用Cochrane协作网提供的Rev Man 4.2软件包进行统计分析（Meta分析），再进行定量总和，得出综合结论。结果：采用检索词检索最终纳入9篇文献，共1 892例，观察组采用洗必泰溶液进行口腔护理931例，对照组采用安慰剂或碳酸氢钠、酚醛树脂混合物、0.01%高锰酸钾等溶液进行口腔护理共961例。观察组8.49%（79／931）的患者发生VAP，对照组12.28%（118／961）的患者发生VAP，其OR值为0.62（95%CI0.45～0.84），表明洗必泰溶液口腔护理能降低 VAP的发生率，P＜0.05。结论：采用洗必泰溶液进行口腔护理对降低VAP发生率具有良好的效果。

口腔护理；洗必泰溶液；呼吸机相关性肺炎

机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）易造成脱机困难，延长住院时间，增加医疗费用，甚至威胁生命，导致死亡，因此越来越受到关注。国外流行病学调查结果显示，机械通气患者中VAP发生率约10%～30%［1，2］，由 VAP所致死亡率为20%～71%［3，4］。国内文献报道VAP发生率达18%～60%，死亡率为30%～50%［5］。目前认为机械通气患者引起VAP的致病菌主要源于口腔内，随着机械通气时间延长，致病菌定植于口咽部上皮细胞，污染的口咽部分泌物顺插管进入气管，导致VAP的发生，通过改进口腔卫生状况可以使VAP发生率降低。洗必泰溶液是临床上常用的消毒液，是理想的口腔护理溶液［6，7］，采用洗必泰溶液口腔护理预防VAP的研究近年来逐渐增多，本研究采用荟萃分析评估洗必泰溶液口腔护理的机械通气患者VAP的发生率。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①研究设计：国内外公开发表的临床随机对照研究（Randomized Controlled Clinical Trial，RCT），无论是否采用盲法。②研究对象：气管插管或气管切开接受机械通气治疗＞48 h的患者，年龄≥18岁，不受性别、病情、种族、语种限制，入组时无肺炎的证据。③干预措施：应用洗必泰溶液进行口腔护理，对照组采用安慰剂或碳酸氢钠、酚醛树脂混合物、0.01%高锰酸钾溶液进行口腔护理。④效果观察指标：VAP的发生率。

1.2 文献排除标准 ①原始文献研究设计不严谨、报道信息太少等无法利用的文献。②尚未公开发表的文献及会议文献。

1.3 文献检索策略

1.3.1 检索范围 采用电子和手工方法进行文献检索，通过计算机检索中国期刊网CNKI数据管理库（1994～2011）和MEDLINE（1966～2011），检索文献截止时间均为2011年8月；采用手工方法对部分文献进行参考文献的检索。

1.3.2 检索词 采用主题词和自由词结合的检索方法。中文检索词：机械通气，呼吸机相关性肺炎，口腔护理，洗必泰溶液。英文检索词：ventilators，mechanical，ventilator-associated pneumonia，oral hygiene，chlorhexidine.

1.4 纳入研究的筛选 由2名研究者独立按照制订好的检索方式进行文献检索，然后阅读所有检索到的文献题目和摘要进行初筛，筛选出符合纳入标准的文献查找全文，并对部分参考文献进行全文检索。最后逐篇阅读原文，根据纳入标准和排除标准确定最终要纳入系统评价的文献。

1.5 资料分析及质量评价 2名研究者根据预定的纳入标准筛选文献，各自独立对入选文献进行质量评价和提取资料数据。文献的质量评价依据Jadad改良法［8］进行，包括以下四个方面：①随机序列产生恰当为2分，不清楚为1分，不恰当为0分；②分配隐藏恰当为2分，不清楚为1分，不恰当为0分；③盲法恰当为2分，不清楚为1分，不恰当为0分；④描述了撤出与退出为1分，未描述为0分。得分1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.6 资料提取 2名研究者独立地对符合纳入标准的研究进行资料提取，并交换核对提取的资料。提取的资料包括：①纳入研究的一般信息：题目、作者、原始文献的出处等；②纳入研究的质量评价：随机方法、随机方案的隐藏方法、是否盲法、随访情况等；③VAP诊断方法；④洗必泰浓度及使用方法；⑤VAP发生率。

1.7 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的Rev Man4.2软件包进行统计分析（Meta分析）。纳入结果的异质性检验采用χ2检验，当P＞0.10，I2＜50%，采用固定效应模型进行Meta分析；当P＜0.10，I2＞50%，采用随机效应模型。本研究为计数资料，使用Peto比值，比值比（OR）及其95%可信区间（95%CL）。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 采用检索词初步检索出270篇文章，经题目及摘要阅读后筛选出56篇，阅读全文，得出15篇RCT文章，其中例数太少（n＝1），儿童研究（n＝2），原始文献信息过少无法利用（n＝3）的文献被排除，最终纳入9篇文献［9－17］，全部为英文文献，文献筛选见图1。

图1 文献筛选

2.2 纳入研究的特征 9篇文献共1 892例，观察组采用洗必泰溶液进行口腔护理931例，对照组共961例，其中采用安慰剂进行口腔护理552例，碳酸氢钠30例，酚醛树脂混合物291例，0.01%高锰酸钾溶液83例，其它5例。2篇文献研究人群为心脏外科ICU，7篇文献研究人群为综合ICU。9篇均报道了观察组和对照组的基线情况，两组基线差异均无明显统计学意义，具有可比性。患者入住ICU后在机械通气期间采取干预，终止于拔管、转出ICU、死亡。纳入研究的基本特征见表1、2。

表1 纳入研究的基本特征

续 表

表2 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量 9篇文献试验设计均采用随机分组的方法，其中5篇为高质量研究，具体描述了随机序列产生的方法，对于随机分配方案进行了充分隐藏，均采取了盲法；4篇为低质量研究，其中1篇为非盲，1篇为单盲，2篇未提及盲法，见表3。

表3 纳入研究质量Jadad评分

2.4 Meta分析结果

2.4.1 VAP总体发生率 9篇文献报道了观察组采用洗必泰溶液对机械通气患者进行口腔护理后VAP的发生率，从趋势上看，其中7项研究提示洗必泰口腔护理可以降低VAP的发生率。汇总各项临床研究的结果进行荟萃分析发现，各研究之间无显著异质性（P＝0.17），因此采用固定效应模型进行荟萃分析。结果表明洗必泰组共有8.49%（79／931）的患者发生VAP，而对照组共12.28%（118／961）的患者发生 VAP，其 OR值为0.62（95%CI0.45～0.84）。此结果表明洗必泰口腔护理能降低VAP的发生率，P＜0.05，见图2。

2.4.2 心脏外科ICU中VAP发生率 2篇文献人群选自心脏外科ICU患者，观察组采用洗必泰溶液对机械通气患者进行口腔护理后VAP发生率较对照组降低，两项研究结果一致，无显著的异质性（P＝0.73），采用固定效应模型进行荟萃分析。结果表明洗必泰组共有1.58%（7／443）的患者发生了VAP，而对照组则共有3.82%（18／471）的患者发生了 VAP，其 OR值为0.43（95%CI0.19～0.95）。此结果表明心脏外科术后机械通气患者采用洗必泰口腔护理能降低VAP的发生率，P＜0.05，见图3。

2.4.3 综合ICU中VAP发生率 7篇文献人群选自综合ICU，其中5项研究提示洗必泰口腔护理可以降低VAP的发生率。汇总各项临床研究结果进行荟萃分析发现，各研究之间无显著异质性（P＝0.11），因此固定效应模型进行荟萃分析。结果表明洗必泰组共有14.75%（72／488）的患者发生了VAP，而对照组则共20.41%（100／490）的患者发生了 VAP，其 OR值为0.66（95%CI0.47～0.92）。此结果表明洗必泰口腔护理能降低VAP的发生率，P＜0.05，见图4。

图2 洗必泰口腔护理对VAP发生率影响的森林图

图3 心脏外科ICU洗必泰口腔护理对VAP发生率影响的森林图

图4 综合ICU洗必泰口腔护理对VAP发生率影响的森林图

3 讨论

Meta分析作为一种文献研究分析方法，是对具有相同研究目的的多个研究结果的定量综合，从而提高统计推断的功效，解决单项研究结果间的不一致性，并改进对研究效应的估计，得出更全面和可靠的结论［18］。本研究采用了国际通用的Jadad评分来评估各纳入研究的质量。在纳入的9篇文章中其中有5篇为高质量研究，故总体而言这些研究的质量较高，进行荟萃分析数据合并能得出较为可靠的结论。

3.1 洗必泰溶液口腔护理对VAP发生率的影响 早在30年前，Johanson［17］等就已经研究发现，在重症监护病房内存在上呼吸道内定植菌的患者有23%发生医院呼吸道感染，相反无细菌定植的患者中有3%发生医院呼吸道感染。上呼吸道内的定植菌与VAP发生关系是明确的，引起VAP的主要微生物在VAP被诊断前首先在口腔中发现定植［12］，而口咽部细菌误吸是导致VAP的主要原因之一［19］。由于口腔微生物对危重患者的危害，一些方法预防口腔的定植，如表面抗生素的使用，但长期预防性抗生素的使用会增加微生物抗药性［15，20］，与抗生素比较消毒剂很少导致抗药性的产生，可以降低VAP的发生率［21，22］，国外研究及预防VAP策略中较多提到的是洗必泰类产品、聚维酮碘等溶液［23］。洗必泰是一种广谱抗菌剂，其抗菌谱包括G－和G＋细菌，有良好的抗菌效果，即使长期使用也有较低的抗药性［14，24，25］。洗必泰最初是应用于心脏外科患者降低VAP发生率得到人们的认可，近年来洗必泰溶液应用于综合ICU机械通气患者的口腔护理中越来越受到人们的重视，本研究9篇文章中6篇是2004年以后对综合ICU的研究，表明人们已经不单纯将洗必泰应用于心脏外科，开始扩大到综合ICU患者中，但究竟效果如何还需要大量研究证实。通过荟萃分析结果表明机械通气患者采用洗必泰溶液进行口腔护理VAP发生率下降，其OR值为0.62（95%CI0.45～0.84）。

9篇研究总体VAP发生率观察组与对照组比较分别为8.49%和12.28%，其中2篇心外研究VAP发生率分别为1.58%和3.82%，7篇综合ICU研究VAP发生率分别为14.75%和20.41%。洗必泰尽管在降低VAP发生率方面结果并不十分显著，但多数结果表明它可以延长VAP的发生时间，对短期进行机械通气患者如心脏外科患者是非常有效的，但对需要较长带机时间的患者洗必泰降低VAP的发生率效果并不显著，同时也提示临床机械通气患者的脱机时机的选择，在预防VAP的发生方面应被重视，即缩短带机时间可以更大程度发挥预防措施的效果，降低VAP的发生率。

3.2 不同病种使用洗必泰口腔护理VAP发生率的差异 本研究中涉及2篇心脏外科患者的研究，VAP发生率下降，其OR值为0.43（95%CI0.19～0.96）。但 VAP发生率差异并不很大，考虑可能与进行动脉搭桥等的心脏外科患者基础条件要比综合ICU患者好，在良好状态下由麻醉医生进行气管插管，患者需要较短时间的机械通气时间、围手术期预防性抗生素的使用等会影响VAP的发生率。

相比之下，7项综合ICU患者研究的VAP发生率，其OR值为0.66（95%CI0.47～0.92），均较心脏外科患者的发生率高，考虑与患者疾病严重程度、机械通气时间等有关。因此洗必泰溶液对需要较长时间机械通气患者的效果还有待进行更大样本量的研究。

3.3 不同浓度洗必泰溶液对VAP发生率的影响 采用的洗必泰溶液浓度1篇为2%洗必泰，3篇为0.2%洗必泰，5篇为0.12%洗必泰，在7篇综合ICU的研究中，Koeman等［14］的研究采用2%洗必泰，比其它几个研究分别为0.12%或0.2%的浓度要高，可能这也是该项研究VAP发生率较低的原因。据此分析，溶液浓度在VAP发生率方面的影响也是需进一步研究的方向，最终选择一种最适宜的方法和浓度降低VAP发生率。

4 研究的局限性

Meta分析本质上是一种观察性研究而非试验性研究，在分析的各步骤中，均有可能产生偏倚，结果必然存在局限性。本研究存在的缺陷首先是观察组和对照组采用的方法不一，其中5个研究采用安慰剂，与研究药物气味、口感等完全相同，而其他4个研究采用标准口腔护理、碳酸氢钠、酚醛树脂混合物、0.01%高锰酸钾溶液，使得在进行数据汇总时结果混杂。其次本研究涉及的9篇文章中，研究人群7篇选取综合ICU患者，2篇心外ICU患者；采用的洗必泰溶液浓度1篇为2%洗必泰，3篇为0.2%洗必泰，5篇为0.12%洗必泰，由于人群不同、溶液浓度不同会影响研究结果。

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（2013-05-09收稿，2013-07-19修回）

Oral care with chlorhexidine for prevention of ventilator associated pneumonia：a meta analysis

WANG Xiao-Ping，TIAN Li
（The Third Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300170）

Objective：To explore the efficacy of Oral care with chlorhexidine for prevention of ventilator associated pneumonia（VAP）.Methods：We searched domestic and international literature，followed by assessing the effect of the chlorhexidine solution on the VAP incidence in a rigorous way one by one.After meta-analysis provided by the Cochrane Collaboration＇s Rev Man 4.2 software package，we summed and drew conclusions.Results：9 literatures and a total of 1892 patients were adopted in the study.931 patients in the observation group were treated by chlorhexidine solution，while 961 patients in the control group were used placebo，Na HCO3 or phenolic mixture or 0.01%KMNO4 solution.The results showed that VAP in observation group was 8.49% （79／931），and was 12.28% （118／961）in the other group.Conclusion：Chlorhexidine solution for oral care has a good effect on reducing the incidence of VAP.

Oral care；Chlorhexidine；Ventilator-associated pneumonia

R473.78

A

10.3969／j.issn.1006-9143.2014.02.001

1006-9143（2014）02-0095-06

王晓萍（1972－），女，副主任护师，护理部副主任，硕士

田 丽（1963－），女，主任护士，护理部主任，硕士