顾伟杰朱 耀姚旭东张世林戴 波张海梁施国海叶定伟*

1. 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科（上海 200032）; 2. 复旦大学上海医学院肿瘤学系

婚姻状态对阴茎鳞状细胞癌预后影响的回顾性研究

顾伟杰1,2朱 耀1,2姚旭东1,2张世林1,2戴 波1,2张海梁1,2施国海1,2叶定伟1,2*

1. 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科（上海 200032）; 2. 复旦大学上海医学院肿瘤学系

目的探讨婚姻状态与阴茎鳞状细胞癌（SCCP）患者的预后疗效关系。方法利用SEER数据库1988年至2009年诊断为SCCP的病例2681例。Logistic回归分析婚姻状态与肿瘤分期的关系。Cox回归分析婚姻状态与肿瘤特异性死亡（CSM）的关系。结果本次研究对象中，结婚组患者占62.1%，而从未结婚组和分居、离婚和丧偶（SDW）组分别为15.8和22.1%。多因素Logistic回归分析显示婚姻状态可能并不是影响肿瘤分期的因素（P＞0.05）。多因素Cox回归分析发现，相比于婚姻状况良好组，SDW （HR∶ 1.194; P=0.005）组和未结婚组（HR∶ 1.155, P= 0.037）的CSM更高。结论婚姻状态可能并不是影响肿瘤分期的独立因素，但是婚姻状况不佳（未结婚和SDW）的病例CSM更高。

阴茎肿瘤; 婚姻状况; SEER规划

Key woorrddsspenile neoplasms; marital status; SEER program

婚姻状况良好的个体与单身、分居、丧偶、离婚的个体相比往往有更好的生活质量以及更长的寿命。Goodwin首次报道了结婚的癌症患者有更高的存活率[1]。之后，陆续有学者报道了更高的各类恶性肿瘤存活率与良好的婚姻状况有关[2]。同样，有学者认为人口社会学因素如婚姻状况与阴茎癌的预后有关[3]。既往，婚姻状态和阴茎癌的预后关系仅在阴茎鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of penis（SCCP）中研究。最近的两次较大的回顾性研究分别为Rippentrop等回顾分析了1973年至1998年1394例SCCP患者[4]以及Thuret等回顾分析了1988年至2006年诊断的1884例SCCP患者[5]。两项研究均发现结婚的患者预后更好。之前的研究仅仅比较结婚和未结婚两类患者，而随着时代的变化，人们之间的婚姻关系也随之变化，并且有复杂化的趋势。

本研究假设结婚的患者SCCP肿瘤级别更低，并且预后会更好。日后临床工作中，针对分居、丧偶、离婚的患者更多的干预会改善这类患者的预后。

资料与方法

一、临床资料

本研究对象为1988年至2009年美国国立癌症中心SEER数据库中诊断为SCCP的患者。排除缺失人种、婚姻状况、肿瘤级别、肿瘤分期数据的个体后本组患者共2 681例。

二、研究方法

SEER数据库中，婚姻状态为手术时所记录，包含结婚、离婚、丧偶、分居和未结婚5种状态。本研究将队列分为3组，为结婚组，未结婚组，分居、离婚和丧偶（Separated, divorced, and widowed, SDW）合并为一组。其他变量包括年龄（≤60, 61～75, ＞75）、人种（白种人，黑种人，黄种人，北美土著）、肿瘤分级（高分化，中分化，低分化，未分化）、肿瘤分期（局限性，区域性或转移性）等。

三、统计学处理

临床资料的描述采用百分比，频数资料组间比较采用x2检验。采用Logistic回归单因素和多因素分析婚姻状况和高级别肿瘤（区域性或远处转移）的关系。Cox回归分析婚姻状况和肿瘤特异性死亡率CSM的关系；再使用年龄、种族、肿瘤分期、肿瘤分级变量进行校正。所有的统计分析使用SPSS19.0完成，所有的检验均为双侧，取P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究的患者来自美国SEER数据库1988年至2009年间数据，2 681例患者均被诊断为SCCP，其中结婚组1 664例，占62.1%；未结婚组425例，占15.8%；SDW组592例，占22.1%。结婚组、未结婚组和SDW组的平均发病年龄为66岁（3组分别为68岁、58岁和72岁）；中位发病龄68岁（3组分别为68岁、58岁和74岁）。未结婚组的较为年轻（平均年龄58岁），而SDW组较为年长（平均年龄72岁），差异有统计学意义（P＜0.001）。由表1可见，白种人占绝大多数（85.4%），种族因素在婚姻状态各组的分布也有明显的差异（P＜0.001）。肿瘤高分化、中分化、低分化、未分化的比例分别为30.0%、46.8%、22.2%和0.9%。绝大多数病例为局限性（58.7%），但是肿瘤分级和分期的分布并未见到差异。

表1 2 681例SCCP患者的一般临床资料 n(%)

图1为Kaplan–Meier生存曲线发现与婚姻状况良好组患者相比，未结婚组和SDW组患者有着更高的肿瘤特异性死亡率（CSM），log-rank检验P=0.019。表2为Logistic回归分析婚姻因素与高级别肿瘤的关系。单因素Logistic回归分析发现未结婚患者更易患高级别肿瘤[OR=1.247，95%CI：1.006-1.546（P=0.044）]。然而经过其他因素校正后，统计学意义消失。此外，发病年龄也是一个独立的因素，年老的患者患有高级别肿瘤可能性较低（P=0.002）。

图1 Kaplan–Meier法预测不同婚姻状态的阴茎鳞状细胞癌患者肿瘤特异性生存率

表2 单因素和多因素Logistic回归预测高级别SCCP

表3为单因素和多因素Cox回归分析预测肿瘤特异性死亡率（CSM）。经过年龄、种族、肿瘤分级和肿瘤分期这些因素校正后，未结婚组和SDW组的CSM仍均高于婚姻状况良好组（P均＜0.005）。其他影响CSM的独立因素为年龄，＞75岁的患者，其CSM为≤60岁患者的1.85倍[95%CI为1.59-2.051（P＜0.001）]。其他变量种族、肿瘤分级、肿瘤分期均不是预测CSM的独立因素。

表3 单因素和多因素Cox回归模型预测CSM

讨 论

婚姻状况与肿瘤预后的相关性已经多次研究，许多文献报道婚姻状况良好的个体往往预后较好。之前，也有学者在SCCP患者中报道了类似的结果[6,7]。这些研究中，两篇回顾分析了1935年至1973年诊断的SCCP患者（n=64～120）[8-13]，这两个研究样本量较小，年代久远。第一个利用SEER数据库中大样本量进行相关研究的是Rippentrop等，该研究回顾分析了1973年至1998年1394例患者，结婚患者（84%）有着更好的生存率[4]。最近的一篇研究为Thuret等回顾性分析了1988年至2006年诊断的1884例患者[5]，虽然得出了相同的结果，但是该研究队列中结婚患者的比例降为63.3%。本研究利用更新的SEER数据库，回顾性分析了1988～2009年诊断为SCCP的病例，结婚患者的比例进一步下降为62%。以往的研究仅将病例分为已婚和未婚两组，本研究考虑到患者中未结婚患者的异质性，故将患者再细分为婚姻状况良好组、从未结婚和SDW三组。

之前的研究都发现未结婚组的患者更容易患高级别SCCP。而我们的研究中，未结婚组和SDW组比较，未观察到两组间存在显著性差异（P＞0.05）。此外患者的发病年龄分组也会影响该分析结果。因为单因素Logistic回归分析未结婚组的患者更易患高级别SCCP（P=0.044），而经过年龄校正后，则未见显著差异。

与先前的研究一样，我们也发现未结婚和SDW患者SCCP预后差，我们分析以下几种原因可能与此有关。首先，处于良好婚姻状况中的对象，其另一半可能会鼓励患者尽早就医从而发现疾病。癌症的早期诊断早期治疗对预后的影响很大，这点在许多恶性肿瘤中得到了证实，例如肺癌、乳腺癌、膀胱癌等等[14-17]；其次，Gore发现婚姻状况良好的癌症患者依从性更好，更有可能进行定期体检早期发现疾病，以及在疾病诊断治疗后进行积极随访[17]；第三，相比于其他患者，婚姻状况良好的患者可能会寻找更好的医生从而得到规范的治疗[18]。此外，有婚姻和家庭的患者生活更为稳定，并且得到配偶更多的支持。经济、家庭、生活的稳定给予患者更健康的生活方式[19]。婚姻状况良好的男人也更懂得如何去避免那些可能有损于健康的行为[20]。

我们的研究也存在一些不足。虽然我们已经将病例分为三组，然而我们没法更为细分，例如，结婚患者许多不同特性，结婚时间长短不同，婚姻幸福程度不同，患者的婚姻史也不尽相同。其次，本研究婚姻状态为诊断时所记录，SEER数据库没有包含患者婚姻状态变化，例如，患者在诊断阴茎癌时为已婚状态，而他在治疗后离婚或分居了；同样的，一些从未结婚的患者，不排除其中也有固定的伴侣。第三，研究所采用的为美国SEER数据库中的数据，病例中白种人占绝大多数（85.4%），由于人种之间的差异，研究结果对我国SCCP患者的参考意义还有待进一步评估。此外，本研究为回顾性研究，有其自身的局限性。

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4 Rippentrop JM, Joslyn SA, Konety BR. Squamous cell carcinoma of the penis∶ evaluation of data from the surveillance, epidemiology, and end results program. Cancer 2004; 101(6)∶ 1357-1363

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6 Kaplan RM, Kronick RG. Marital status and longevity in the United States population. J Epidemiol Community Health 2006; 60(9)∶ 760-765

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（2013-08-12收稿）

The effects of marital status on prognosis of patients with squamous cell carcinoma of the penis

Gu Weijie1,2, Zhu Yao1,2, Yao Xudong1,2, Zhang Shilin1,2, Dai Bo1,2, Zhang Hailiang1,2, Shi Guohai1,2, Ye Dingwei1,2*
1. Department of Urology Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China; 2. Department of Oncology Shanghai Medical College, Fudan University

ObjectiveeTo investigate the relationship between marital status and prognosis of patients with squamous cell carcinoma of the penis (SCCP).Metthhooddss2681 SCCP patients between 1988 to 2009 who underwent primary tumor excision (PTE), registered in Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database, were retrospectively analyzed. Logistic regression analysis defi ned the relationship of marital status and tumor stage. Cox regression analysis determined the relationship between marital status and cancer-specifi c mortality (CSM).RessuullttssOf all patients, the majority (62.1%) were married. 22.1 and 15.5% patients were separated/divorced/widowed (SDW) and never married men, respectively. Multivariable Logistic models analysis showed that marital status had no effects on tumor stage (P＞0.05). Multivariable Cox models analysis showed that the never married and SDW men had higher CSM rates (hazard ratio [HR]∶ 1.194, P=0.005, HR∶ 1.155, P = 0.037, respectively) than married men.ConcluussiioonnMarital status might not be an independent risk factor for tumor stage. However, SDW and never married men had higher CSM rates than married men.

∶ Ye Dingwei, E-mail∶ dwyeli@163.com

R 737.27

*通讯作者, E-mail∶ dwyeli@163.com

ddooii∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.005