卢子杰 顾晓箭 朱清毅 张平 徐彦 张扬 苏匀 张犁 袁琳

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

从肾虚瘀毒论治晚期前列腺癌探析

卢子杰 顾晓箭 朱清毅 张平 徐彦 张扬 苏匀 张犁 袁琳

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

前列腺癌好发于老年人，本已肾精不足、阴阳亏虚，病至晚期，正气更伤，病位于下焦且久病及肾，故病机以肾虚为本；前列腺位于下焦，痰湿之邪易于稽留，痰湿阻滞脉络而致血瘀，瘀血与癌毒搏结，致患者多处疼痛，痛有定处，故病机以瘀毒为标。针对病机，立扶阳益阴、解毒化瘀为本病治疗大法，拟定前列腺癌1号方。经临床证实此方可明显改善晚期前列腺癌患者临床症状，稳定癌性病灶，提高患者生存质量，延长生存期，同时减少骨转移和骨折等临床并发症。

晚期前列腺癌 肾虚瘀毒 中医药疗法

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，近年来我国前列腺癌发病率有明显上升趋势，80%以上患者确诊时己处于晚期，失去根治性手术的机会。目前，内分泌治疗是前列腺癌的主要治疗方法，但经过治疗中位时间14～30个月后，几乎所有患者都将发展为激素抵抗性前列腺癌并进入肿瘤晚期[1]。晚期激素抵抗性前列腺癌目前西医除放化疗外，尚缺乏有效的药物治疗手段。近年来我院泌尿科应用中医药治疗晚期前列腺癌在延长患者生存期、提高生活质量、降低前列腺特异抗原（PSA）方面取得了一定进展，并对病因病机、治法治则进行了探讨，现总结如下。

1 晚期前列腺癌中医病机为肾虚瘀毒

1.1 晚期前列腺癌以肾虚为本中医学无明确的前列腺癌病名，多数医家参考“癃闭”、“血尿”、“精室岩”进行辨证论治。前列腺居于下焦，属于男性生殖器官，与肾关系密切。前列腺癌好发于老年人，老年人生理特点是脏腑气血虚衰，正如《内经》云：“年过四十而阴气自半”，“丈夫……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。老年肾虚是外邪入侵的基础，正气亏虚是晚期前列腺癌的内在病因。老年患者本身已经是肾精不足，阴阳亏虚，病至晚期，癌肿日久，耗伤人体正气，癌毒久郁化火伤阴，阴阳互根，阴损及阳，阳损及阴，最终导致人体阴阳两虚[2]。同时，前期去势、抗雄内分泌治疗或进行放疗、化疗、手术等治疗，致正气进一步受损。肾主生殖，老年患者本身肾气亏虚，且兼久病及肾，故晚期前列腺癌病机以肾虚为本。临床多数患者出现神疲乏力、畏寒肢冷、腰酸骨痛、浮肿乏力、舌淡胖苔薄白、脉沉迟等，均为肾虚表现。

1.2 晚期前列腺癌以瘀毒为标前列腺癌病久，正虚无力对抗，导致邪气深入三阴，于体内阳气最虚弱之处积聚成形。前列腺位居下焦，为水湿代谢必经之路，湿痰之邪易于滞留此处，而致癃闭。痰湿、癌毒肿块壅塞脉道，血行不畅，瘀血内停；患者年高久病，气虚无力推动血行，亦致血瘀。瘀血与癌毒搏结，故临床可见患者病灶处疼痛难忍，痛有定处。

2 晚期前列腺癌基本治则为扶阳益阴、解毒化瘀

根据晚期前列腺癌肾虚瘀毒的病机特点，我们在中医理论指导下，结合国医大师周仲瑛教授癌毒理论和治疗原则[3]，拟定扶阳益阴、解毒化瘀为基本治则，并在右归丸的基础上创制协定方前列腺癌1号方。经过对100多例晚期前列腺癌患者的临床治疗和随访，初步证实该方可以明显改善患者临床症状，进而稳定癌性病灶，提高患者生存质量，延长生存期，同时减少骨转移和骨折等临床并发症。

前列腺癌1号方药物组成：桂枝10g，附子6g，熟地黄20g，苍术15g，陈皮6g，菟丝子10g，姜黄10g，河白草20g，蚤休10g，龙葵10g，黄精15g，补骨脂10g，莪术15g，甘草6g。方中桂枝温阳通阳，附子温阳助阳，以此培本，是为君药；熟地养血滋阴、补精益髓，黄精补肾益阴，取阴中求阳之意，是为臣药；河白草味酸、苦，性平，清热解毒、活血消肿，其有效成分槲皮素近年来经研究证实对前列腺癌有治疗作用[5]。全方共奏扶阳益阴、解毒化瘀之功。

随证加减：若睡眠不佳，则加用酸枣仁、柏子仁等养心安神药；若面色萎黄、气虚血弱，则加用阿胶、大枣等益气养血药；若大便干结不通，则加用瓜蒌、麻子仁等润肠通便药；若有多发骨转移、骨痛较重，则加用鳖甲等软坚止痛药。临床必须注意的是由于前列腺癌与其他肿瘤不同，是与雄激素因素相关所导致的疾病，一些补肾壮阳中药如鹿茸、冬虫夏草、淫羊藿、肉苁蓉等多有类雄激素样作用，尽管含量很少，作用也很微弱，但具体应用补肾药时应作充分考虑并斟酌使用。

由于前列腺癌发病隐匿，加之我国前列腺癌筛查不够普及，多数患者临床确诊时已处于晚期，虽然大多数患者初期对内分泌治疗有效，但随着病情进展，终将进入激素非依赖阶段。激素依赖和激素非依赖性前列腺癌的治疗方法和疗效差别巨大。激素非依赖期与去势治疗期没有绝对的分界线，而阳虚的症状出现更早，患者在病情稳定期，PSA还没有出现上升时，就已经出现畏寒肢冷、精神不振、舌淡而胖、脉象沉细等症状，此时就应根据辨证情况加用温阳通经之剂。中药治疗同时一定要重视调理脾胃，恶性肿瘤属于消耗性疾病，日久伤精耗血。脾胃为后天之本，可通过调养后天达到补益先天的目的。目前中医药治疗重点应放在延缓晚期前列腺癌的进程，延长患者生存期，提高生存质量，减少并发症方面，尤其应高度重视中医药关于扶正抑瘤、带瘤生存等综合治疗的理念。

3 典型病例

王某，男，72岁。2012年3月11日初诊。

患者2010年2月因出现排尿困难，在我院泌尿外科住院治疗，入院时PSA 67.5μg/mL，前列腺穿刺结果：前列腺腺癌Gleason4+3=7分，全身骨扫描未见明显异常，诊为前列腺癌。于2010年3月开始行全雄激素阻断治疗，6个月后PSA最低下降至0.4μg/mL。2012年1月开始PSA逐渐升高，考虑前列腺癌生化复发，行多西他赛化疗2疗程，因化疗副反应较大而中断治疗，PSA渐升高至72.5μg/mL。此时，西药治疗缺乏良策，经过与患者及家属充分沟通，决定在维持内分泌治疗的基础上，接受中药治疗。刻诊：神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，下腹及会阴部时有胀痛，小便频数，排尿无力，大便溏薄，舌淡胖苔薄白腻，脉沉细。辨证为肾之阴阳两虚，且以肾阳虚为主，兼有癌毒郁结于下焦。治以扶阳益阴，解毒化瘀。予前列腺癌1号方加减。处方：

桂枝10g，附子6g，熟地20g，苍术15g，陈皮6g，菟丝子10g，姜黄10g，河白草20g，蚤休10g，龙葵10g，黄精15g，补骨脂10g，莪术15g，甘草6g。14剂，每日1剂，分2次服。

2012年3月25日二诊：患者下腹及会阴部疼痛明显缓解，畏寒肢冷、腰膝酸软、乏力改善，服药期间患者大便较干，二日一行，复查PSA 55.6μg/mL。初诊方加火麻仁15g、当归10g，继服14剂。

2012年4月10日三诊：疼痛不适、神疲乏力诸症基本消失，畏寒、肢冷不显，纳可，寐安，大便调，排尿尚畅，舌淡苔薄白，脉细，复查PSA 41.68μg/mL。后患者长期随诊，每以原方加减，每月复查1次PSA，未见明显升高，生活质量改善。随访至2014年7月，患者仍然健在。

按：本案患者初诊时患前列腺癌2年，且经长期西药抗雄激素治疗，已转为激素非依赖阶段而进入晚期，病情更为凶险。临床出现神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软等一派虚寒之象，加之会阴部疼痛，排尿困难，肛诊前列腺质硬如石，肾虚瘀毒之象明显。根据中医审证求因、辨证论治原则，首诊以前列腺癌1号方加减且取得初步疗效，进而改善患者的全身症状，增强了治疗信心。方中桂枝温阳通阳，可迅速改善患者虚寒症状；河白草、蚤休、龙葵清热解毒、活血消肿止痛，可明显抑制癌毒，缓解患者排尿困难和疼痛不适症状。药证相合，收效明显。

[1]那彦群，叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）.北京：人民卫生出版社，2013：80

[2]吕立国，古炽明，王昭辉，等.陈志强教授对晚期前列腺癌中医病因病机的探讨.新中医，2007，39（2）：81

[3]孔薇.周仲瑛辨治泌尿系统肿瘤的思路及方法.江苏中医药，2011，43（6）：10

[5]朱清毅，胡瑞，刘丽，等.槲皮素对前列腺癌PC-3细胞凋亡作用的研究.中华男科学杂志，2011，17（9）：790

编辑：韦杭吴宁

R273.726

：A

：1672-397X（2014）12-0039-02

卢子杰（1968-），男，医学博士，主任中医师，副教授，从事泌尿系统疾病中医临床研究。luzijie6800@sina. com

2014-05-09