★ 申寻兵 余琳 刘红宁

(江西中医药大学 江西 南昌330004)

1 引言

对于心理问题以何种方式进行干预治疗，心理学工作者可能会翻开某一本临床心理学或变态心理学类的教科书寻找答案，或凭借以往经验，给出自己认为合理的干预措施，而很少有人去搜索与心理问题有关的最新最佳实证证据，然后依据这些证据做出干预和治疗决策。这就涉及到循证实践(Evidence-based Practice，EBP)。

循证实践最早始于医学领域，称为循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)，Rosenberg［1］对循证医学作了精辟阐述，认为“循证医学是指在作出如何治疗病人的临床决策时，谨慎的(conscientious)、明确的(explicit)、明智的(judicious)应用当前最佳的证据”。按照循证医学的要求来治疗病人意味着要整合个人的临床经验与现有有关如何治疗病人特定疾病的最佳证据，同时还要考虑到病人的选择，依据最佳证据告知病人有关疾病诊断、预防以及治疗等信息。

在循证医学的基础上，美国心理学会把心理学的循证实践定义为“整合个人的临床专业知识与可获得的最佳证据，同时考虑病人的价值观(的实践)［2］。”循证实践的最终目的，是使病人得到最好的治疗和看护。所谓证据是指最新的相关知识，特别关注于有效性(effectiveness)、有效力(efficacy，即效率，是否快速见效)、准确度以及安全性等方面;专业知识是指应用临床心理技能与经验作出可靠诊断以及判断治疗风险与得益的能力;病人的价值观指其信仰，期望，文化背景以及偏好［3-5］

循证实践在众多领域都得到了快速发展，如医学、心理学、教育学，社会工作以及公共政策制订等领域［6］，这些领域在实践中都极力强调证据的作用，其中以医学领域的循证实践发展最快，Medline数据库中从1992年的一条循证研究记录到2004年13000 条［7］，而如今通过 PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez)搜索循证医学相关条目，已达到54520条(搜索词为evidence based medicine，提取日期为2013-06-16)，增长迅速。在心理学领域，循证实践也逐步受到重视，通过PsychInfo文摘数据库搜索“Evidence-based Practice”得到了8512条记录(同行评议期刊)。

循证实践快速发展的原因主要有三个。首先，信息太多，时间太少。就医学领域而言，全球每天发表50个左右新的临床试验［8］，要试图跟上这些知识更新的速度，就得不分昼夜每隔半小时读一篇。因此需要对这些信息进行综合、系统总结，循证实践正好可以达到此目的。其次，医师具有最新的知识才可以使病人得到最好的治疗和看护，但通常从业者很难跟得上新信息的进展，当前了解的内容很可能在几年以后就有了重大的改变，使得如果不继续学习，从业者的临床医技水平将随着毕业时间的推移而下降，因此从业者需要由本行业内的专家提供最新信息的总结，以更新知识，更好的为病人服务。最后，从患者的角度，患者都希望得到最好的治疗，如果存在一种更好的方法治疗患者疾病，而医生却不知道，使病人不能得到最好的治疗，这对病人而言是极大的伤害，病人的生活无法重头再来，已经实施的不是最佳的治疗甚至错误的治疗将无法弥补。循证实践要求在决定对病人采取哪种施治措施时应当采用最佳的证据作为决策依据，从而使病人得到最好的治疗。这些主客观条件促使循证实践得到飞速发展。

2 中医心理学循证实践的具体步骤

中医心理学为一门新兴交叉学科，以中医理论为指导，在结合当代心理学知识的基础上，研究人类的心理活动规律，并用以指导临床心理疾病治疗实践。作为一门实践学科，要使心理疾病患者得到最好的治疗，需要在中医心理学中进行循证实践［9］。一些学者将循证实践分为四步［10］，一些学者在四步的基础上增加了对循证实践有效性和有效力的评估［8］。那么如何在中医心理学的实践工作中进行循证实践呢?具体步骤如下:

首先，提出一个可以回答的问题(Asking answerable questions)。提出的问题应遵循所谓的PICO (Population， Intervention， Comparator， Outcomes)原则，以便能够容易地找到答案。

以大学生强迫症患者的中医心理治疗为例，可提出如下问题:“大学生强迫症患者采用哪种中医心理疗法或干预措施的效果最好?”其中大学生强迫症患者是我们治疗的对象，即总体(Population)，不同疗法(Intervention)的疗效是比较对象(Comparator)，最好的疗效就是我们追求的结果(Outcomes)。

第二步，搜索相关证据(Accessing the best information)。提出问题后，尽可能全面地搜索与问题相关的临床证据，寻找最佳证据，并追踪最新进展，采取最佳的证据，作为施治的决策依据，从而给病人提供最好的服务［11］。临床工作者通常比较繁忙，未必有足够的时间进行证据检索、筛选及系统评价。因此直接进入到包含最佳证据的数据库查询是一条捷径，循证实践的目的之一就是希望把临床工作者从浩瀚的信息中解放出来，节省宝贵的时间，同时高质量的证据具有更大的参考价值。证据可分为三类，即综述(Reviews)、临床指南(Guidelines)以及文摘(Digests)，那么，如何搜索这些证据呢?

在医学领域，有非常多的数据库可供查询，如PubMed(Medline)，OVID(http://www.ovid.com)等，OVID平台整合了多个提供循证证据的数据库，其中包括Cochrane Library＆Collaboration系统综述库(http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/)。一些网络资源也可作参考，如英国医学会的网站(http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/LIBEvidenceBasedMedicine)。 另 外， Del Mar［8］，Haynes［12］，Del Mar 和 Glasziou［13］，McGovern［14］等均提供了非常好的关于搜寻证据的建议。与心理学疾病治疗相关的循证证据数据库有EBMH online(http://ebmh.bmj.com/)。相关心理疾病治疗的循证临床指南有NICE(http://www.nice.org.uk/)以及美国精神病学会提供的指南(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm)。

仍以前述大学生强迫症患者的治疗问题为例，首先可以在NICE与美国精神病学会提供的强迫症临床指南中得到治疗措施的推荐，他们均推荐药物治疗结合认知行为治疗，那么是否还有更好的的治疗方法呢?进一步在Cochrane Library与EBMH online进行搜索，以“obsessive compulsive disorder”作为关键词进行搜索，结果在Cochrane Library检索得到Cochrane综述文献3条，在EBMH online得到65条记录。

第三步，对前面搜索到的证据进行批判评价(Appraisal evidence)。怎样判断某种治疗方法有益、有害还是不起任何作用?由证据说了算。而证据因其实验设计的不同而又有不同的质量与可信度，正如法官在量罪定刑(决策)时，会赋予不同证据以不同的权重(如证人证词的重要性要低于物证的重要性)。循证实践也需要考虑不同证据的重要性，证据有多强，是否可信，证据表明的治疗效果(Effect size)有多大，治疗效果对病人是否有意义(如药物治疗可能很有效，但副作用严重，病人无法接受，即使有效，在循证实践中也要考虑病人的选择)，能否应用到当前病人身上?因此需要对证据进行评价。

要评价证据，首先需对证据的类型进行区分，是原始研究(Primary)还是次级(Secondary)研究如系统综述、元分析以及实践指南等。对临床试验(原始研究)，需要考虑样本(观察组与控制组)是否具有可比性和代表性，考虑其选择是否随机，两组在试验前是否同质;考虑结果测量是否准确，不同组是否得到了一样的测量，有无实施盲法;考察控制组是否接受安慰剂等。对于系统综述或者元分析，需考虑其在选择进入综述的研究时有无偏差，选择进入的条件是什么，能否相信该综述或者元分析，如果相信该结果，其能否应用到病人身上(研究结果的总体与病人是否相似，有无文化差异，疾病阶段是否一样等等)。同时，要考虑结果是否有意义，是否可以让病人从该方法中获益等。有关证据的批判评价，可进一步参看 Greenhalgh［15］、Higgins和 Green［16］，以及 McGovern［14］等人的相关论述。

对第二步中得到的证据进行评价。前面得到的治疗强迫症的方法有:经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation)［17］、认知行为治疗 (Cognitive behavioural therapy)［18］，药物治疗(包括选择性 5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRI s)，氯米帕明(Clomipramine)等)［19，20］。这些治疗方式研究证据表明均有较好疗效，需针对不同病人情况，选择最佳的治疗方式，即第四步做出决策。

第四步，作出决策，应用最好的证据到病人治疗当中(Applying the information to patient care)。根据第三步的评价结果，做出决策，如可以采用认知行为疗法处理。同时，循证实践要求在作出临床决策时考虑病人方面的需要和要求［21，22］，要考虑病人的价值观及偏好，明确告知患者所有可供选择的治疗方案的利弊(知情同意)，在最终的治疗决策中，由病人自己作出抉择(可以增强来访者的治疗动机，达到更好的治疗效果)。这对于传统的由医生或治疗师全权负责病人的治疗决策而言是一个非常大的进步。在中医心理治疗当中，和病人协商采取何种治疗方式的实践早已存在，但需要进一步通过系统的循证实践来指导整个治疗过程。

第五步，对循证实践过程有效性和有效力的评价(Assess the outcome)。在完成前四步后，可以说已经做到了循证实践的要求，一些学者加了一个评价前四步过程的步骤［8］。为了提高今后遇到类似疾病的治疗质量，需要对当前循证实践的过程进行再评价，评价提出的问题是否可以改进，搜索文献与治疗的流程是否跟处理同一问题的同事(同行)相似，是否按照提出的问题进行了搜索，对文献的批判评价和别人的评价结论是否一致，最后，是否将前面搜索的最佳证据应用到了病人身上，如果没有应用是因为何故等。

3 中医心理学循证实践的教学与培训

在中医心理学的实践中，缺少采用循证实践。同时，对于同一个临床问题，不同的中医心理学从业者可能有不同的处理方案，而不是根据最佳证据做出治疗决策。因此有必要在学生培养以及从业者的继续教育中普及循证实践［23，24］。循证实践在众多专业领域已成为一种核心能力，要给病人提供最好的治疗，现在和将来的中医心理学从业者具备相应的循证实践知识与能力显得尤为重要。

根据循证实践的内涵，最佳证据、病人价值观与专业知识是循证教学与培训的三个重点［25］，并且三者如何整合是教学的重中之重。对于证据的教学，应包括产生证据、总结证据、使用证据等三方面的教学;对于病人相关知识的教学，要使中医心理学从业者学会评估病人的特点与偏好;至于专业知识，要使中医心理学从业者具备建立治疗联盟，建立与病人的良好关系以及树立病人对自己的信任等相关技能。

从循证实践的步骤来说，要使中医心理学从业者会问问题，具备数据挖掘技能，获得批判评价现有信息的能力，并能够恰当应用。获得文献和批判评价文献的技能是教学与培训的关键。如何在医学领域进行循证实践的教学与培训已有众多论述，但在中医心理学领域中却缺少有关循证教学的文献［23，26］。如何在中医心理学中进行循证实践的教学与培训呢?首先，需要澄清循证实践与实证支持的治疗之间的联系和区别。Leffingwell［26］认为循证教学的一个有效办法是从澄清循证实践中的错误观念、树立正确认识着手。循证实践与与实证支持的治疗存在众多相似之处。实证支持的治疗最早称为实证有效的治疗(Empirically validated treatments)，也即由实证研究(通常是随机控制试验RCTs)表明是有效的研究［27，28］。大多数学者认为，循证实践的涵义要广于实证支持的治疗［29］。从循证实践的涵义来看，其不但包括考虑最佳证据而且还包括对病人价值观以及偏好的衡量，而实证支持的治疗仅仅提供有效的证据。就证据本身而言，也存在其他许多未经实证研究证实有效的其他证据，这一点在心理治疗领域尤其突出，比如存在门类繁多的心理治疗方法。

其次，中医心理学的循证实践教学与培训不但要求从业者掌握最新的知识，同时也要具备广泛的多科知识，如生物、认知、情感以及文化等方面的知识，这些知识对中医心理学理论应用到健康与医疗卫生实践当中的效果、效率及质量都有影响。

再次，在循证教学与培训当中，需要使中医心理学从业者具备分辨哪些证据可以放心的应用的能力。一些学者认为现有证据缺乏有用性，因为多数情况下随机控制试验(RCTs)无法推广，研究所用样本和真实的来访者之间不具可比性［28，30］。

最后，在中医心理学的循证实践教学培训中，应强调对专业知识的教学与培训。临床专业知识不同于临床经验，前者包含更多的内容，如建立治疗联盟，评估当前病人状况，跟踪治疗进展等。不能用经验替代专业知识，这一问题在中医心理学的实践过程中尤其突出，中医更看重经验，这与循证实践是相违背的。

中医心理学的循证实践教学与培训的核心目标有两个，其一是让中医心理学从业者具备搜索文献证据、使用各种相关资源(如Cochrane图书馆)的能力;其二是学会评价证据，了解实际面临问题存在哪些指南可供参考，以及支持这些指南的证据的质量(如信、效度)。

中医心理学的循证实践教学与培训的教师本身需身体力行，要转变其信息源的角色，要从告诉答案到传授如何得到答案，授之以“渔”。另外，对教学效果的评估在中医心理学的循证实践教学与培训中也需要考虑，需要形成一套合理科学的评估系统，使经过学习培训后的中医心理学从业人员能切实在实际工作中践行循证实践。

4 总结与展望

中医心理学的循证实践尚处于起步阶段，在中医心理的实践当中，甚至缺乏针对中医心理疾病(如不寐、郁证、狂证)相对应的随机对照实验，零星的临床试验通常也缺乏对照，没有系统的总结。循证实践可以有效克服这些不足，在考虑来访者的价值观与需要、偏好的基础上，对来访者的问题按照最佳证据进行治疗。

中医心理学的循证实践，需要不断扩大中医心理循证研究的范围和质量，一些具有中医心理特色的心身疾病并没有得到较多的研究，一些问题仍然没有答案(如对郁症最佳的中医心理治疗方法是什么)。

因此，中医心理学工作者面临三个任务:对传统中医心身疾病进行随机对照实验研究;发展和更新相关疾病的系统综述或者循证指南;在此基础上应用总结好的证据到病人的治疗实践中［10］。这些任务的完成需要全体中医心理学同仁的共同努力，构建全国性、区域性合作研究机构，多中心共同研究。

当前国内的中医心理学工作者对循证实践缺乏足够认识，有必要加大对循证实践理论与技能的培训。通过循证实践，可以让一些没有受过专门循证实践知识培训(或者知之甚少)的从业者，利用现有最佳的证据，应用到其中医心理治疗实践当中去，给患者提供最好的服务。对那些经验丰富的治疗者，循证实践可以使病人得到更好的治疗。循证实践，以为病人提供最好的治疗为最高目的，应当是今后中医心理健康服务提供者的前进方向。

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