★ 高婷 郭锦晨 王文静

(安徽中医药大学中医临床学院 安徽合肥230038)

喻嘉言，名昌，号西昌老人，新建(今属江西)人［1］。喻嘉言深谙医理，赞“错简重订”观点，倡“三纲鼎立说”，勇于创新，提出“秋燥论”和“大气论”。晚年所著《寓意草》为其呕心沥血之作，闻之医者意也，行医者，贵在思考，喻嘉言行医谨慎，先议病后用药，遣方用药，心细而又胆大，屡获奇效，以免“大实有羸状，误补益疾;至虚有盛候，反泻含冤”。本文通过大量医案，仅就其临证辨治特色略述之，并就正于同道。

1 气机水液病变，多从肺治

“顾季掖乃室”案患者偶下血，因误治出现“身肿气胀，血逆上奔”之气机失常病变，喻氏言“上壅者……知其肺当壅也”，肺为清肃之脏，微苦则降，辛凉则平［3］，立清肺之法，肃降肺气，恢复肺之宣降功能，治之肿胀即消，病遂愈。“叶茂卿乃郎”案患者“忽肚大如轮……小肠突出脐外五寸”，喻氏言肺为水之上源，肺气壅盛，故水道闭塞，气行腹中，小肠突出。肺清则气行，气行则水无所阻，喻氏用黄芩、阿胶二味清肺热润肺燥，五日后水道清利而愈。“陆令仪尊堂平日持斋”案患者“胸胁紧胀……痰中带血而腥”，喻氏诊为肺痈，应先治肺气之壅塞，方用仲景葶苈大枣泻肺汤加减，喻氏曰“身中之燥，与时令之燥，胶结不解”，秋燥与肺金相应［4］，俟其交冬至节，继予清肺润燥佐以参术补脾，终得痊愈。“沈若兹乃郎”案患者腹胀兼肠澼，喻氏曰:“今为久泻，遂至气散不收”，应以清燥润肺为主，药用阿胶、地黄、门冬等滋阴润肺，另佐少量补脾药，药尽而愈。

2 临证议病为先，善用经方

喻氏提出“治病必先识病，识病然后议药”，“病经议，则有是病，即有是药，病千变，药亦千变”思想贯穿喻氏医案始末，也为后世辨证施治树立了标榜。喻氏特别推崇仲景经方和其学术思想，用伤寒论处方的就有二十五案，或纯用一方，或合三方为一方，临机应变，随症损益［5］。“金鉴春月病温”案患者因春温误治，出现“壮热不退，谵语无伦”之症，喻氏曰“春温症不传经，故邪气留连不退，亦必多延几日”，故以仲景表里二方同治，先用麻黄附子细辛汤，再行附子泻心汤，解表攻里，次日即愈。“钱仲昭患时气外感”案患者发热头痛，因误治出现“神昏谵妄……声音尚朗”等症，喻氏辨为阴气未绝之征，用白虎汤清热生津，频频少服之，不久其病即愈。“叶茂卿幼男病案”案患者“噤口发热十余日，呕哕连声不断”，喻氏言“虚热在胃，壅遏不宜”，立温中补虚之法，用理中汤理气健脾，数剂后痢止。

3 临危气脱重症，妙用人参

人参为“治虚劳内伤之第一要药”，功善大补元气［6］。喻氏在许多危急重证中，均是时医反对运用人参，或者病家惧怕运用人参，而喻氏力排众议［7］，妙用人参，使患者转危为安。“黄曙修与乃翁起潜”案患者“年老而势轻，曙修年富而势重……势重者头重着枕，身重着席”，立和解表里之法，在解表药中加人参七分扶正祛邪，汗出病减，即日向安。“石开晓病伤风咳嗽”案患者面红烦躁，脉空，喻氏诊为伤风戴阳症，急宜用人参、附子等温补下元，连服之，汗出身安，日落病愈。“答门人问”案中一孕妇患者“伤寒表汗过后，忽唤婢作伸冤之声”，喻氏认为患者阳气惊扰，元阳虚脱，急用参汤回阳救逆。“徐国祯伤寒六七日”案患者身热目赤，脉大无力，喻氏诊为真寒假热证，药用人参、附子、干姜温阳散邪，补中有发，微微汗出，热退病安。“吴添官生母”案患者“时多暴怒，以致经行复止，入秋以来，渐觉气逆上厥”，市医治之不效，喻氏用人参三五分，即安宁片刻。

4 理脾重在温阳，刚中济柔

脾胃是营卫气血生化之源，气机升降之枢机，为后天之本。喻氏认为理脾重在温阳，刚中济柔，曰:“健脾之阳，一举有三善也。一者脾中之阳气旺，如天青日朗，而龙雷潜伏也;一者脾中之阳气旺，而胸中窒塞之阴气，如太空不留纤珊也;一者脾中之阳气旺，而饮食运化精微，复生其下竭之血也。”如“袁继明素有房劳内伤”案患者脉大空虚，精神恍惚，喻氏认为其为元阳虚脱之候，“内虚肠滑，独参不能胜任”，急投附子理中汤，刚中济柔，温中健脾以回阳，四剂后能言。“尊夫人惊痰堵塞窍隧”案患者“三部脉虚软无力”，喻氏立理脾清肺之法，以理脾平调为先，喻氏言“脾气者，人身健运之阳气，如天之有日”，药用四君子汤益气温阳健脾加龙胆草、芦荟、代赭石等。“袁聚东年二十岁”案患者“生痞块，卧床数月”，因医误治，结为石块，喻氏先以理中汤温中加附子五分，附子之功效是欲达到釜底少火生气，使北方之坎卦能正常发挥其二阴抱一阳应有的作用［8］，一剂后块减十之三，再用桂、附温阳理脾，块全消矣。

5 处方调护相合，食疗亦施

“王玉原昔有感症”案患者“面足浮肿，卧寐不宁，耳间气往外触”，喻氏认为伤寒余热未除，元气已虚，且“浮肿属脾，用苓术为治;以不寐责心，用枣仁、茯神为治”，立补虚清热之法，药用麦冬、生地、牡丹、人参、梨汁、竹沥之属，并嘱患者饮食清淡，使体暂虚，而邪更易出。“刘泰来年三十二岁”案患者胸胀腹满，气喘便无，喻氏认为此为腹中之气散乱不收，太阴脾气不能统摄，方用理中汤，通膀胱之气，并以老米煮清汤调护脾胃。“周信用年七十二岁”案患者久痢致阳邪陷入阴分，未恐伤正，应使邪缓缓从内透表而出，喻氏用人参败毒散，并用厚被围椅，置火其下，用布条卷成鹅蛋状，使气不得从下而走。“老先生玉体清瘦”案患者偶大便后寒热有时，因误治出现汗出有时下利无时，喻氏用人参、白术、山茱萸、五味子、升麻、赤石脂、禹余粮等理脾调胃，收气固脱，并“以啜羮之法用之，取其久停。又以饮醇之法用之，取其缓入”。

《寓意草》是清初名医喻嘉言临床经验的结晶，其议病用药见解独到，说理透彻，治多奇中，对后世医家有很大影响。除以上特色，喻氏议病极为生动有趣，如言“老子所谓知其雄，守其雌;知其白，守其黑，其对症之药也”，以老子雌雄白黑之理论病。喻氏还提出消胀三法，“即培养一法，补益元气是也;招纳一法，升举阳气是也;解散一法，开鬼门洁净府”，发聋觉聩，见解独到，在临床有重要的研究价值，对后人也有很大的启迪作用。

［1］张琳叶，焦振廉.试论《寓意草》的学术特点［J］.江西中医学院学报，2007，19(6):12.

［2］林亚，唐学游.浅谈急危重证之缓治法-喻嘉言《寓意草》剖析［J］.辽宁中医学院学报，2000，2(2):94.

［3］戴瑶瑶，潘翠群，郭锦晨.从性味配伍探析桑菊饮组方特点［J］.长春中医药大学学报，2014，30(1):37.

［4］王翠.《寓意草》从肺论治杂病当议［J］.上海中医药杂志，2009，43(1):58.

［5］于荣.《寓意草》用药特点浅析［J］.浙江中医杂志，2001(9):374.

［6］王均宁，刘更生.论人参在方剂中的配伍应用［J］.中国中药杂志，1999，24(6):370.

［7］谢文光.从《寓意草》看喻嘉言运用人参的经验［J］.江西中医药，1988，(3):2.

［8］郭锦晨.《素圃医案》“伤寒治效”中四逆汤的应用浅探［J］.湖北中医药大学学报，2014，16(1):72.