★ 陈烨文 指导:连建伟

(1.浙江中医药大学 浙江 杭州310053;2.浙江省中山医院 浙江 杭州310053)

连建伟教授，国家级名中医，原浙江中医药大学副校长，曾拜著名中医学家岳美中、王绵之为师，精研中医经典，善用历代名方辨治杂病，疗效显著，兹论述连建伟教授辨治狭义痰饮病之经验。

1 连建伟对痰饮病的认识

在《金匮要略》中，痰饮病有广义和狭义之分。广义者，是指痰饮、悬饮、溢饮和支饮;狭义者，是指“其人素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声”之痰饮病。

痰饮病是由于人体津液代谢失常而产生的。人体正常的津液代谢与肺、膀胱、三焦、肾和脾胃等脏腑密切相关。《素问·经脉别论篇》云［1］:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”饮食物是人体营养的主要来源，是形成精、气、血、精液的重要物质原料，若其不能“水精四布，五经并行”，化为水谷精微滋养人体，则留而为痰饮。痰饮病并非一朝一夕形成的，有因其人先天禀赋薄弱者、有因后天劳累、或食饮不节损伤脾肾阳气者。由于久有“留饮”，人体得不到水谷精微的滋养，则日渐消瘦，倦怠乏力;由于痰饮之留积“心下”，则胃脘痞闷，呕吐清水痰涎，若阻滞阳气流行，则“其人背冷如手大”，种种病形不一。《临证指南医案·痰饮门》［2］云:“痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳虚而起。”又云:“外饮治脾，内饮治肾。”所谓外饮者，饮食入胃，胃不能游溢精气，脾不得散精归肺，食饮不化精微则为饮浊也;所谓内饮者，肾虚不主水，水液代谢紊乱，所以精微皆化痰饮作祟。脏腑功能失调，水液代谢紊乱，导致水液或精微停留为饮，饮聚酿痰，弥散三焦而为湿［3］。连建伟教授认为，痰饮病之本为脾肾之阳气不足，其标为痰饮积留，治疗大法是扶助脾肾阳气为主，俾阳气流行，则痰饮阴邪消散于无形，勿妄攻伐，犯“追虚逐实”［4］之戒。

2 辨治经验

2.1 注重后天之本-脾 脾主运化可分为两个方面，一方面是脾主化，即帮助胃腑消磨水谷;另外一方面是脾主运，即消化后的水谷精微，依靠脾的转运功能。脾胃为升降的枢纽，脾主升清，脾以升为健，胃主降浊，脾升则胃降，脾胃两者协同作用，以脾作为主。根据人体津液代谢的生理，脾在其中担当重要的角色。若脾的阳气不足，则饮食不消化，水谷精微不运转，浊阴化为痰饮，症见形体消瘦，倦怠乏力，大便偏溏，纳差泛呕，口中乏味等。苓桂术甘汤温阳健脾，是仲景以“温药和之”，从脾论治痰饮病的典范。连建伟教授师法仲景，认为脾胃气虚者应注重益气、健脾、升清，选用李东垣补中益气汤，常加味仙鹤草、大枣补虚，葛根升清阳止泻。

2.2 注重先天之本-肾 肾阳为人阳气的根蒂。脾的健运、升清需要依靠肾阳的温煦作用，如肾阳虚为主，脾阳虚为次，通过补火生土法，温补肾阳从而使脾阳恢复;另外，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，水液从膀胱排出人体，亦需借助肾阳的蒸化作用，这反映了肾主持人体的水液代谢。若肾的阳气不足，则影响脾的运化和升清功能，使精微化为痰饮，或影响膀胱气化，留而为饮邪。经方肾气丸温肾化气，仲景以之治疗“短气有微饮”［5］，使饮邪从小便排出体外。仲景以苓桂术甘汤和肾气丸治疗痰饮是同病异治，示人治疗痰饮病当重视先后天之本。连建伟教授选用张景岳右归丸温肾填精，考虑到补药滋腻之弊，加丹皮、茯苓、泽泻、车前子调和全方;并合用四君子汤，补益脾气，先后天同治。

2.3 抓病机，守效方 脏腑功能低下的患者易受刺激，而出现各种不适，不抓住主要病机是徒劳无功的。仲景治病有先后之例，内经有标本之训。凡治病者，必“伏其所主，而先其所因”。连教授指出:治外感祛邪宜速，疗内伤则须守方，抓住先后天之本。如患外感，则加防风辛润解表;如纳呆不运，则加鸡内金、佛手片疏化脾胃。《素问》云:“正气存内，邪不可干。”须知人体正气易损而难复，特别是久病及肾者，平时宜慎于摄生调养，配合治疗。

3 病案举隅

案1 杨某，男，35岁。2013年6月6日就诊。自觉背部感冷，腹中漉漉有声，倦怠乏力，食后中脘发胀，大便三日一行，然便溏，右关虚大，舌苔薄腻、质红，拟补中益气汤扶持其阳气。处方:太子参20g，生黄芪 30g，炒白术 12g，炙甘草 5g，陈皮 6g，炒当归 10g，升麻 6g，煨葛根 10g，仙鹤草 20g，大枣20g。7剂。

201 3年6月13日复诊，背部感冷，脘胀，大便三四日一行，已较成形，右关虚大，舌苔薄腻、质红，守方主之。处方:守上方，加防风6g。7剂。

201 3年6月20日三诊，背部有寒冷感，大便三四日一行，肛门有出血，右关虚大，舌苔薄腻，再守方主之。处方:太子参20g，生黄芪40g，炒白术15g，炙甘草 5g，陈皮 6g，当归炭 6g，升麻 6g，煨葛根 10g，仙鹤草30g，大枣20g。7剂。后续进展:守东垣法，随证治之，或加制川朴6g、炒枳壳6g行气助通便，或加火麻仁12g研润肠通便，或加柴胡6g、炒白芍12g补脾土柔肝木(寓逍遥散意)，或加麦冬12g、五味子5g补益气阴(合生脉散意)，总不离“理脾为先，俾中阳默运”。

按:本案患者背部感冷，腹中鸣响，痰饮留积不化，诊断为痰饮病(脾气虚)。连教授四诊合参，平脉辨证，以患者右关虚大，辨证为脾之阳气虚，遂予李东垣补中益气汤加味治疗食饮不消化为痰饮之痰饮病，补益脾气，升提脾阳，从后天之本论治痰饮。大便溏加煨葛根升清，有止泻之功;民间称仙鹤草为“脱力草”，配合大枣补血拯劳，此为连教授常用药对之一。二诊大便已较前成形，得效则守方，并参合痛泻要方意，加防风不仅治疗外感，且祛风胜湿，配合白术升清阳止泄泻，又为脾经引经药，亦是从脾治之。三诊连教授认为右关脉虚大是脾气虚不统血，从而导致便血，增加生黄芪、炒白术和仙鹤草的剂量，补气血健脾运之力更著，并将炒当归改为色黑入血分之当归炭。这是治疗脾不统血便血的临证心得。

案2 单某，男，40岁。2012年10月18日初诊。患者腰痠痛，足跟痛，背部有寒冷感，脘闷呕恶，吐清水，脉沉，舌苔薄白，边有瘀点，此属肾阳不足，火不暖土，拟右归丸加味。处方:熟地20g，山药20g，山萸肉 12g，肉桂 5g，制附子 12g，茯苓 20g，菟丝子15g，枸杞子 12g，炒杜仲 12g，炙甘草 6g，鹿角片12g，砂仁6g打碎，后下，党参20g，炒当归10g。28剂。

201 2年11月15日复诊，背寒大为好转，然仍腰痠，足跟痛，吐清水，左尺脉沉，右尺脉虚浮，舌苔薄有齿痕，此属肾之精血阳气俱虚也。处方:守上方，山药改为30g，制附子改为15g，菟丝子改为20g。28剂。

201 2年12月23日三诊，畏寒大减，仍腰痠，足跟疼痛，呕吐清水，小溲频而量少，左脉沉，右尺虚浮，舌苔薄白边有齿痕，再守补肾之阴阳。处方:熟地20g，山药 20g，山萸肉 12g，丹皮 10g，茯苓 10g，泽泻 10g，肉桂 5g，制附子 10g，炒杜仲 10g，鹿角片12g，砂仁 6g打碎，后下，五味子 5g，菟丝子 12g，枸杞子12g，覆盆子12g，车前子12g布包。28 剂。

201 3年1月17日四诊，诸症均大减，脉沉，右关虚大，舌苔薄白有齿痕，近时有外感咳嗽，再进扶正之方。处方:守上方，制附子改为12g，加党参20g，陈皮6g。28剂。

201 3年2月17日五诊，外感好转，腰仍痠，足跟痠痛，小便频数已减，去年双脚冻疮，今年未再作，尺脉沉，右关有力，舌苔薄边有瘀滞色，守补肾法出入。处方:守2012年12月23日方，加怀牛膝10g，炒当归10g，鹿角片改为鹿角霜15g。28剂。后续进展:总不离温补肾阳之法，随证加味，患者情况好转。

按:本案患者呕清水，胃脘鸣响，诊断为痰饮病。足少阴肾经“别入足跟”，腰为肾之腑，由于肾之阴阳俱损，故腰痠，脚跟疼痛。按“内饮治肾”之法，处方右归丸温肾填精，加党参、茯苓和炙甘草乃四君子汤之意，补益中土，脾气健运，则湿亦祛;患者背部寒冷，仿苓桂术甘汤，加肉桂，治中焦，是先后天同治;恐滋填碍胃，加砂仁健运脾胃。方药切中肯綮，二诊背寒好转，然而肾精难骤复，再增温补脾肾之力，补火暖土。三诊患者肾阳虚好转，然小溲频数量少，仍以右归丸为主方，合五子衍宗丸增填补效力。三诊患者易外感，病机是肾阳不足，仍以扶阳为要务。四诊患者外感、小便数好转，冻疮亦未再发。此是连教授谨守病机，以右归丸补肾阳取效。

［1］田代华整理.黄帝内经·素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:251.

［2］叶天士.外感温热论.温热经纬［M］.人民卫生出版社，2005:399.

［3］靳长旭.“方”“位”相配论痰饮［J］.中医杂志，2007，48(11):16-17.

［4］张仲景.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:34.

［5］张仲景.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2005:14-22.