王学海 张建新 孟昭进 刘秀玲

(威海市立医院耳鼻喉科，山东 威海 264200)

咽异感症是耳鼻喉科门诊最常见的症状之一。舌根扁桃体肥大是导致咽部异物感的常见原因之一，可引起咽部阻塞感、异物感、慢性咳嗽，严重者可出现呼吸及吞咽困难，也是OSAHS发病的原因之一[1]，长期保守治疗效果不佳。因其部位深在，组织较脆，血供丰富，传统的手术切除难度较大，术后易出血，治疗效果不佳。等离子射频消融术是新近国内外用于耳鼻喉科的微创技术，具有操作简单、术后反应轻，可重复治疗等优点。我科自2012年3月至2013年9月应用等离子射频消融术治疗28例舌根扁桃体肥大的患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 28例患者，男8例，女20例，年龄23～66岁，病程6个月～10年不等，其中既往行扁桃体切除术者6例。症状主要为咽部异物感、咽干痒痛以及反复发作的刺激性咳嗽，所有病例均经过保守治疗3个月以上，效果不佳。所有病例均在呼吸科及消化科就诊排除了咳嗽变异性哮喘及反流性食道炎引起的咽异感症。术前均行电子喉镜检查：舌根部扁桃体明显增生肥大，表面呈团块状、分叶状或桑葚样，分布于舌根两侧、中间，个别为单侧肥大，严重者充满会厌谷，将会厌软骨向后推移。

1.2治疗方法 采用美国安泰公司的低温等离子手术系统治疗仪和一次性Reflex70#刀头及鼻内镜手术监视系统。患者取仰卧位，经鼻插管全身麻醉，弓形开口器暴露口咽部，舌钳将舌体向前下牵拉。在70°鼻内镜下暴露舌根部，对于舌系带较短或舌体肥大者需用压舌板辅助，用Reflex70#刀头在舌扁桃体表面开始边消融边止血，逐步切除舌根扁桃体至显露舌肌表面，向前不易超过舌盲孔平面，以免伤及轮廓乳头影响味觉。术后常规给予吸氧，心电监护24 h，术后第1天嘱患者冷流质饮食，术后1周内半流质、无渣清淡饮食，以减少对术区的刺激，防止术后继发性创面出血。静脉途径给予抗生素7 d，糖皮质激素5 mg×3 d，止血药物3 d，生理盐水漱口保持口腔卫生。

1.3疗效评定标准[2]治愈：自觉症状消失，检查无肥大的舌扁桃体；显效：自觉症状明显改善，但局部仍有轻度不适，检查无肥大的舌扁桃体；有效：自觉症状减轻，仍有部分肥大舌扁桃体残留；无效：自觉症状无变化，肥大的舌扁桃体部分存在，但较前缩小，自觉症状不能排除慢性咽炎的影响。

2 结 果

28例患者经过3个月以上随访，治愈23例(82.1%)，显效3例(10.7%)，有效2例(7.2%)，总有效率达100%。术后均无明显出血及呼吸道梗阻症状。患者术后感吞咽疼痛，术后7日症状逐渐减轻，白膜开始不均匀脱落，半月后局部渐光滑。

3 讨 论

咽部神经支配丰富，感觉非常灵敏，鼻、咽、喉局部的病变均可出现咽异感症。全身许多器官的疾病，也可通过神经反射和传导的作用使咽部发生异常感觉。而舌扁桃体肥大或慢性炎症是咽异感症常见原因之一。舌扁桃体作为咽淋巴内环的一部分，炎症早期表现为淋巴滤泡增生并肥大，进而局部组织逐渐纤维化并与周围组织粘连，上皮炎性增生并过度角化,形成乳头状样改变，从而引起咽部一系列症状。舌扁桃体肥大是舌扁桃体反复发炎或腭扁桃体切除后舌扁桃体代偿性肥大的结果。

舌扁桃体肥大如果不仔细用间接喉镜或电子喉镜观察容易长期漏诊和延误治疗，以致造成临床上一些患者长期保守治疗无效的现象时有发生。传统的治疗方法为手术切除、激光、微波、射频等[3]。但因其解剖特点，手术难度大，术中及术后出血多，且术后由于水肿易引起呼吸困难，因此，临床医师亦不愿冒较大的风险进行积极治疗。

低温等离子射频消融与传统射频不同，其原理是通过加速的带电粒子，使靶器官组织的分子键解离，导致被消融的组织体积减少。其作用过程是在40～70℃的低温下完成。作用范围也仅在靶器官与电极相接触的表层，可以很好的控制切除的范围及深度。由于等离子射频系统集消融、止血及吸引于一体，可以很好的处理舌根部出血多的难题。本组患者术中无明显出血，术后无出血及并发症的发生，术后创面水肿轻微，术后反应轻，当天即可进食，术后1月咽部异物感明显减轻。

笔者认为影响疗效的主要因素为切除的范围与深度。切除范围以完全显露会厌谷为准；深度以显露舌肌表面为宜。因术中往往需要舌钳及压舌板协助暴露舌根，对切除深度的判断产生误差，张庆丰等[4]研究认为舌动脉与舌下神经的主干在舌盲孔周围距舌表面的垂直距离不随其走行而改变，约为20 mm。因我们手术仅仅是切除肥大的舌扁桃体显露舌肌，大可不必担心伤及舌动脉及舌下神经。另外，我们经过舌盲孔作一假想的平面，此平面以后操作可避免损伤轮廓乳头，可以更好的保护味觉。

在70°鼻内镜下，应用等离子射频消融系统切除肥大的舌扁桃体，视野清晰，定位准确，不会伤及舌乳头、咽侧壁、会厌谷及会厌舌面，切除深度及范围控制准确，等离子刀头手柄长度合适，刀头可在一定范围内弯曲调整角度，操作方便，病人痛苦轻，临床效果满意，值得临床推广应用。

[1] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科[M].北京:人民卫生出版社,1998：1138-1142.

[2] 方洪兴,奂中平.射频治疗舌扁桃体肥大疗效观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(8):372-373.

[3] 张庆丰,刘得龙.舌根良性增生性肿物等离子射频消融术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(12):529-531.

[4] 张庆丰,刘得龙,秦文非.舌动脉及舌下神经与舌根的解剖关系[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(2):141-142.