张 豹 崔姗姗 张汝建

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.泰山医学院附属医院,山东 泰安 271000)

插胃管是临床上常用的一种诊疗技术。它可以经胃肠减压管引流出胃肠内容物，也可对不能经口进食的患者给予鼻饲，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利于早日康复，但由于多种原因，很多时候出现置管困难。本文对临床上难置性胃管1例，进行如下报道。

1 资料与方法

1.1典型病例 患者，男，65岁，因右上腹疼痛1天入院。既往“脑梗死”病史，遗留“饮水呛咳、吞咽困难”症状。查体： T 36.7℃,P 89次/分, R 19次/分, BP 110/70 mmHg。神志清,精神可,呼吸平稳,心肺查体未见异常。腹部压痛,右上腹明显，无反跳痛。心电图无异常，血淀粉酶300 U/L(正常值0～95 U/L)，消化系彩超示：胰腺体积增大，回声欠均匀伴胰周少量积液，考虑胰腺炎可能。即给予持续胃肠减压。采用常规插胃管失败，改用经纤维支气管镜法，顺利插入。

1.2仪器设备 Olympus BF-P40纤维支气管镜(简称：纤支镜)、硅胶胃管、导丝(心脏造影所用，长180 cm，直径0.5 mm)。自制连接管(两根长2.0 m的吸引管，其中一根做绿色标记，并将两根一端捆绑)。液体石蜡油(润滑用)。负压吸引表，氧流量表、胶布、50 ml注射器等。

1.3操作方法 采用常规纤支镜检查准备方法，并做好鼻腔的清洁工作，清醒病人采用利多卡因或丁卡因局部表面麻醉，减少鼻腔粘膜刺激。将自制连接管自由端，带绿色标记的一根连接氧流量表，另一端待用。另一根连接管自由端接负压吸引表，并将此管另一端连于纤支镜。患者取去枕平卧位，常规操作纤支镜，将镜身徐徐插入术前准备的一侧鼻腔内，循腔进镜至咽喉部，可看到会厌、声带及食管入口。对准食管入口，调整纤支镜角度，轻送镜身进入食管。食管内分泌物较多时，纤支镜可连接吸引管道进行吸引。如需观察食管内情况时，可连接带绿色标记的氧气管道，并将氧流量调至0.5 L/min，向食管内注气，并可通过活检吸引管道注水，清除附着在食管壁上的分泌物，观察食管内病变情况，最大可进镜至胃腔内。经纤支镜活检吸引通道插入导丝，在纤维支气管镜下看到导丝后，边退镜，边进导丝。纤维支气管镜退出后，将硅胶胃管前端及管腔内涂以液体石蜡。顺导丝插入胃管，长约55 cm[1]，退出导丝。经再次证实胃管留置在胃内后[2]，固定胃管即可。

2 讨 论

胃管在消化内科俗称为“救命管”，它主要应用在鼻饲、胃肠减压、抽取胃液分析、胃内注药等方面，是临床疾病治疗中常用的诊疗技术[3]。然而在临床上经常碰到一些昏迷的病人，脑中风后遗症(吞咽功能障碍并呛咳)病人，经口插管机械通气病人，或者咽喉部肿瘤，鼻甲肥大所致鼻腔狭窄的病人，对于诸如此类病人，如果徒手插胃管，往往需多次反复插管，易造成咽喉部粘膜的损伤或插入气管内引起肺部感染，且插管成功率低。

本例病人因“脑梗死”出现吞咽障碍，无法配合操作，故采用普通常规方法失败。临床上亦有采用纤维胃镜下插胃管术，其操作较本方法繁琐。且纤维胃镜镜身直径较纤支镜镜身直径粗，病人不适感较强。另外食管癌狭窄及门静脉高压伴食管静脉曲张的患者，是常规插胃管的禁忌症，使用本方法使插胃管变成可能。采用本方法可在纤支镜下直观清楚的观察病变，避免盲插导致出血。临床上现在大多数医院已采用中心供氧和中心压力吸引装置，采用本方法使用方便，携带相关物品，床旁操作即可。通过自制连接管，解决了纤支镜不能注气、注水问题。经纤支镜下导丝引导插胃管疗效可靠，能避免误入气管引起呛咳、窒息等。所采用导丝特点[4]：尖端钝而柔软不会穿破食管和胃管壁，弹性好，顺应性较强。且为心脏造影所用后废弃导丝，经充分清洗及有效灭菌后备用，方便易得，重复使用。所选硅胶胃管组织相容性大,表面光滑,软硬适度,有弹性、无异味、耐腐蚀；管壁柔软、对患者刺激性小,管道透明,便于观察管内情况。硅胶胃管在胃内1次存留期为4周[5],避免了多次插管。经纤支镜插胃管，能提高一次插管成功率，缩短插管时间，减少患者反复插管引起的不良反应，如轻者恶心、呕吐，口腔、食管粘膜的损伤，重者呼吸骤停[6]。需长时间留置胃管病人，应用该方法更换胃管方便，只需顺胃管插入导丝，退出胃管后，再次顺导丝插入胃管即可。

总之，经纤维支气管镜引导插胃管方法成功率高，损伤小。对于难置胃管的患者来说，可大大减少患者反复插胃管的机率，具有一定的经济性和实用性，值得在临床中推广应用。

[1] 刘伟华.胃管留置深度不同的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(21)：3595-3596.

[2] 黄超艳，张锦丽.纤维支气管镜引导插胃管在难置性胃管患者中的应用及配合[J].当代护士，2011,5：129-130.

[3] 赖桂凤，李新萍，李建芳,等.口服胃镜润滑胶浆在无痛插胃管中的临床观察[J].广西医科大学学报,2007,S2:14-15.

[4] 张卫中，孟桂云.导丝引导下胃管置入[J].临床肺科杂志，2009，14(7)：967.

[5] 于莹，李玉洁,霍巍.硅胶胃管与橡胶胃管应用于鼻饲的效果观察[J].吉林医学，2008，29(10)：808-809.

[6] 崔德壮，刘汉花，王惠玲.气管导管在全麻或昏迷患者胃管置入中的导引作用[J].中国误诊学杂志,2004,4(3):387-388.