苑蕾蕾，何莲芝

(皖南医学院附属弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241000)

宫颈浸润癌的发病率在妇女恶性肿瘤中位居第二位，仅次于乳腺癌[1]。子宫颈上皮内瘤变(CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，约20%CINⅡ发展为CINⅢ，5%的CINⅡ会进展为宫颈浸润癌[2]。随着宫颈防癌筛查的普及、阴道镜检查，对宫颈可疑病变活检，CIN检出率明显增多。与此同时，宫颈环形电切法(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)在CIN的诊治中逐渐得到推广。

1 LEEP在诊治CIN的临床效果

1.1 诊断 宫颈活组织病理检查是诊断子宫颈上皮内瘤变的金标准，肉眼或阴道镜下发现宫颈可疑病灶需作单点或多点活检。徐波等[3]分析153名活检病理诊断CINⅠ者，后进行LEEP术，病理显示：阴道镜下多点活检与LEEP术后标本病理诊断的符合率为87.6%，病理升级率占12.4%(CINⅡ占7.8%；CINⅢ占4.6%，其中有1例原位癌，1例镜下早期浸润癌)，病理降级为慢性宫颈炎及宫颈湿疣样变的占36.6%。同时发现活检诊断为CINⅠ而LEEP术后病理升级者，其高危型HPV感染率为100.0%。付丹等[4]同样研究71例CIN患者，LEEP术后病理与多点活检的结果符合率是78.9%。

从上述的研究结果看出，多数情况下阴道镜下多点活检病理检查基本可以明确CIN的诊断。如再进一步的LEEP锥切，术后标本可能出现病理级别降低，也可能出现病理级别上升，前者可能：①活检后采用药物治疗，使LEEP术前病变已治愈；②病灶表浅且小，活检时将级别高病灶祛除；③病变部位活检后，该处组织免疫力增强，消除了残余病灶。后者可能：①活检的组织少且表浅，而病变范围大，易造成漏检；②宫颈管内病灶，阴道镜下难以发现。可见LEEP术取得的标本与活检标本相比，前者更为充分，多点活检易低估宫颈病变的严重性，造成宫颈高级别病变的漏诊[5]。

因此，①细胞学、阴道镜及活检发现CINⅠ伴有高危型HPV感染者、CINⅡ及CINⅢ，建议行LEEP明确病理诊断，可以及早发现高级别病变，甚至早期浸润癌，以便及时处理，阻止宫颈恶性病变的发展。②阴道镜下不易发现而宫颈管搔刮发现的颈管细胞异常，采用LEEP取材送病理而明确诊断。③细胞学、阴道镜及活检怀疑原位癌或早期浸润癌者更应该行LEEP取材明确诊断。

1.2 治疗 目前，治疗CIN的方法有：冷冻等破坏性物理治疗及LEEP、冷刀锥切、子宫切除术等手术治疗。

冷冻治疗是采用冰点以下的温度破坏宫颈局部病变的组织引起细胞膜结晶破裂。Singh Abha[6]等采用随机对照的方法研究200例宫颈活检诊断为CIN的病例(排除高血压、糖尿病、血液性疾病、免疫系统疾病、妊娠、宫颈炎及浸润癌等)，随机进行冷冻及LEEP，两种方式的CIN治愈率分别是88%及94%，差异无统计学意义。但是冷冻治疗后通过阴道镜下活检和宫颈管诊刮，发现7例仍存在宫颈病变，其中2例病变累及宫颈管，3例为CINⅡ，剩下的2例为CINⅢ，同时有2例CINⅢ治疗后发现宫颈微小浸润癌。由于冷冻治疗不能留取标本，这种情况是不能发现的，但是LEEP治疗CIN就不会出现此弊端。因此对于较大病灶，特别是病灶达到宫颈管，或者是高级别CIN，最好采用LEEP治疗以便留取标本发现隐匿的病灶。

冷刀锥切切除宽度、深度及锥顶高度均比LEEP术大，并且术后宫颈创面需肠线缝合，并塞阴道纱布止血，24h后取出。同时LEEP手术时间短，出血少，无需住院及麻醉，手术费用低，LEEP术后患者妊娠后发生流产及早产的概率低，而且术后病理切缘阳性率与冷刀锥切无明显差异，两者治疗宫颈上皮内瘤变痊愈率也无明显差异[7]。

所以，通过细胞学、阴道镜及活检发现宫颈上皮内瘤变，我们可以首选LEEP，既可以治疗，又可以发现可能存在的更高级别病变或浸润癌，再选择合理的治疗方式。

1.3 妊娠期的宫颈上皮内瘤变 妊娠期的CIN大多数在产后半年内消退，故可以保守观察。因妊娠期宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常，则可在产后6周复查，再按非孕期处理。只有在怀疑宫颈浸润癌时可行诊断性LEEP术，但锥切深度尽量不超过10mm，除非确诊为浸润癌，一般不需要治疗。

2 LEEP术的并发症、预防措施及处理

2.1 并发症 出血是LEEP术最常见的并发症。一般发生在术后7～42d，多为创面脱痂或感染所引起，余并发症依次为阴道少量血性分泌物，感染、外阴瘙痒、伞状宫颈及轻微下腹部及腰骶部隐痛不适等。也有研究发现LEEP术可引起宫颈管粘连狭窄、宫颈机能不全及宫颈子宫内膜异位症[8]。

2.2 预防措施及处理 ①手术应选择在月经干净后3～7d，手术前3d禁性生活，如有阴道宫颈炎症，需控制炎症，并在术前查白带常规。②用高频电刀锥切时，要注意电切速度及角度，电切速度快易出血，速度慢易引起切缘碳化，影响病理诊断，电切角度最好达到宫颈阴道部不要过深，颈管要深，这样可以减少出血。③创面出血可以选择球形或针形电极电凝止血，对于出血点大且部位浅者可以采用球形电极止血，对于出血点小且位置深者可以采用针形电极止血。④术后服用3d抗生素预防感染。⑤宫颈狭窄的患者可能出现痛经、月经潴留、闭经或月经期出现棕黑色阴道点滴出血，可以采用宫颈扩张器扩张宫颈。⑥宫颈机能不全可能与手术切除组织过多有关，非孕期不需特殊处理，妊娠期应定期阴道彩超监测宫颈长度，对于宫颈长度<25mm，建议进行宫颈环扎术。⑦避免出现创面未愈合时月经来潮，预防子宫内膜种植，也可以服用孕激素推迟月经时间，对于已经出现子宫内膜异位症者可再次行锥切术去除病灶。

3 CIN病灶残留、复发及预防措施

3.1 CIN病灶残留及复发 许多研究发现，宫颈管搔刮阳性、病灶范围大及术后标本切缘阳性是CINⅡ-Ⅲ行LEEP治疗后病灶残留及复发的重要因素。其他危险因素还包括：年龄≥40岁、术前HPV负荷量≥500或术后6个月HPV负荷量≥100、LEEP术前后同一型别的HPV感染、HIV感染、累及腺体者[9]。

3.2 残留及复发病变的预防措施 有学者[10]研究170例LEEP后切缘累及的CINⅢ，发现5年内未处理组复发率高于LEEP术组、冷刀锥切术、宫颈切除组及子宫全切除组，差异有统计学意义。因此，切缘阳性的CINⅠ-Ⅱ患者可以暂时观察，密切随访，如果存在高危因素，应积极治疗。切缘阳性的CINⅢ患者不论有无高危因素均需再治疗，对于年龄大、无生育年龄要求者可以选择宫颈切除术或者子宫全切除术，对于有生育要求者，且阴道镜检查可疑病灶小者可以再次行LEEP术。值得注意的是切缘阴性并不代表病灶已清除，对于多中心多病灶仍有可能出现残留，因此LEEP术后复查显得非常重要。

4 对妊娠的影响

Kyrgiou等[11]对宫颈锥切与妊娠相关的研究进行系统性分析，发现LEEP与早产、低出生体重、胎膜早破有关。但近年来部分学者[12]研究发现LEEP对妊娠是相对安全的，并分析49例CINⅡ-Ⅲ行LEEP患者，发现其对妊娠率、分娩方式及妊娠结局(早产、胎膜早破发生率及低出生体重儿)均无明显影响，对有生育要求且需锥切患者可首选LEEP[13]。研究结果的不同可能与研究者对妊娠间隔时间划定的长短不一有关，宫颈组织的再生一般需要3～12个月，文献报道宫颈锥切术后12个月后妊娠发生早产的机率明显低于12月内妊娠者[14]。如Heather[15]等对行LEEP术的598名女性、只进行细胞学筛查的588名女性及进行宫颈活检的522名女性进行对照分析，结果发现剖宫产的比例在三组中是相似的(LEEP术组与细胞学筛查组，P=0.12；LEEP术组与活检组，P=0.50)。因此，LEEP术对妊娠分娩方式没有影响。

5 LEEP术后随访

LEEP术后的随访，主要目的是预测并及时发现CIN复发及病灶残留。我们把术后半年后再次发现CIN定义为复发，术后半年内再次发现CIN则定义为病灶残留。

随访内容：妇科检查、TCT、HPV检测，如果妇检发现宫颈异常、TCT结果显示≥ASCUS、HPV感染类型与术前相同，需要阴道镜检查，必要时宫颈多点活检或者再次LEEP活检。

随访时间：术后第一年每3个月复查一次，第二年每6个月复查一次，如果复查无异常，以后可每年复查一次。

[1]Ahmedin Jemal.Global Cancer Statistics[J].Ca Cancer J Clin，2011：61

[2]谢辛，苟文丽.妇产科学[M].第8版，人民卫生出版社，2013：303

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[4]付丹，欧阳玲.阴道镜下高频电波刀治疗宫颈上皮内瘤变的临床疗效观察[J].大家健康，2013，7(3)：68

[5]Ouitrakul S，Udomthavomsuk B，Chumworathayi B，et al.Accuracy of colposcopically directed biopsy in diagnosis of cervical pathology at Srinagarind Hospital[J]，Asian Pac J Cancer Prev，2011，12(9):2451

[6]Singh Abaha，Arthur Bhavna，Agarwal Vivek.LEEP Verses Cryotherapy in CIN [J].The Journal of Obstetrics and Gynecology of India，2011，61(4)：431

[7]毕雪玲.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变的临床疗效及高危型HPV检测在术后随访中的价值[J].实用癌症杂志，2013，28(4)：417

[8]梅丽，刘婷婷，李丽.育龄期妇女宫颈上皮内瘤变锥切治疗后切缘阳性的高危因素分析[J].中国医药科学，2013，3(12)：7

[9]李玉芳，刘美霞，郭瑞英.高度宫颈上皮内瘤变电环切术后复发的预测因素[J].海南医学，2013，24(24)：3635

[10]李书勤，王嫚，何莲芝.宫颈上皮内瘤变III级患者LEEP后切缘累及的治疗分析[J].皖南医学院学报，2013，32(4)：291

[11]Kyrgiou M，Koliopoulos G，Martin·Hirseh P，et al．Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions：systematic review and meta·analysis[J]．Lancet，2006，367：489

[12]徐明霞，何莲芝.LEEP治疗宫颈癌前病变对妊娠结局的影响[J].皖南医学院学报，2011，30(4)：279

[13]孟然，戚红.宫颈锥切术后妊娠结局临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，28(7)：524

[14]Himes KP，Simhan HN．Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth[J]．Obstet Gynecol，20O7，109：314

[15]Heather A，Frey MD.Risk of Cesarean Delivery After Loop Electrosurgical Excision Procedure J[J].Obstet Gynecol，2013，121(1)：39