侯 君，皮志杰

(赤壁市蒲纺医院，湖北 赤壁 437321)

2003～2012年我们采用颅内血肿微创清除术治疗217例高血压性脑出血患者，疗效较好，现将临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均为我科2003～2012年的217例住院患者，均符合第四届脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。其中男152例，女65例，年龄40～78岁，平均63.8岁，血肿量20～100ml，平均55ml。其中丘脑出血15例，脑叶出血20例，基底节出血177例，小脑出血5例。入院时神志清醒80例，浅昏迷87例，中度昏迷35例，深昏迷12例，脑疝3例。

1.2 手术方法

(1)确定头皮血肿穿刺点。首先在头部体表皮肤画出正中矢状线(即眉心到头顶)作为参照线；其次在作头颅CT时在头部体表皮肤画出基线——即眶耳线由外眦至外耳孔的连线；最后选择血肿最大层面，并且根据该层面与基线的距离标出平行于基线的一条直线。同时在血肿最大层面利用CT机上的标尺测量三段距离：第一段距离:测量正中矢状线到最外侧矢状线距离，以便固定L 型直角尺的位置，第二段距离:测量垂直于前额前冠状线到血肿中心的距离，以便定位穿刺点，第三段距离:测量垂直于正中矢状线，从血肿中心到头皮的距离，以便选择穿刺针的型号。

(2)将穿刺针刺入血肿中心后抽吸血肿的液化部分，再经血肿粉碎针注入生理盐水反复冲洗直至冲洗颜色变得清亮，冲洗完后向血肿腔注入液化剂(生理盐水4ml+尿激酶2万u)，关闭2h后开放引流。一般引流3～10d，视病情时间可适当延长，拔除穿刺针前必须要复查头颅CT，看有无明显中线结构移位及脑组织受压，并且通过头颅CT了解穿刺针周边残余血肿量，必要时可以拔出穿刺针1～2cm后再进行冲洗引流，争取最大限度的引流出液化的凝血块。

2 结 果

本组217例病人均于术后5～7d复查头颅CT，与术前相比，血肿清除率达到30%～80%，死亡25例(死亡率11.5%)，其中基底节区出血19例，脑叶出血1例，小脑出血2例，丘脑出血3例，死亡常见原因是肺部感染、上消化道大出血和心力衰竭。存活的192例病人均得到随访，并于半年采用日常生活能力(ADL)进行疗效评估：Ⅰ级为完全恢复日常生活能力23例(12.0%)，Ⅱ级为日常生活能力大部分恢复73例(38.0%)，Ⅲ级为日常生活需要帮助才能完成52例(27.1%)，Ⅳ级意识清楚完全瘫痪在床44例(22.9%)。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 研究证实[1]高血压脑出血一般6h内出血停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，在发病后48h内水肿达到高峰，血肿压迫时间越长，周围脑组织损害越严重，在此期间迅速清除颅内血肿就可以立即解除对周边脑组织的压迫，使脑水肿和脑缺氧大大减轻，有效保护了神经功能，并且更有利于术后神经功能的恢复。脑脊液引流不畅导致梗阻性脑积水的病人都应尽早手术，但是超早期手术易引起再出血，所以我们认为原则上是尽早进行手术，如病情不要求立即降低颅内压，宜发病后12h再进行手术治疗。

3.2 术前准备 手术前应急查血常规、血型、出凝血时间及心电图等，如血小板过低或出凝血时间延长应高度警惕，防止再出血。频繁呕吐的病人一定要清理口鼻内呕吐物，注意保持气道通畅，同时开放静脉通道，对于有意识障碍的病人须放置导尿管，对于烦躁不安者酌情应用亚冬眠制剂。注意监测生命体征，对于血压>180/100mmHg者应用硝酸甘油静滴控制，切忌降压过快，一般在160/90mmHg左右较好。

3.3 术中抽吸及冲洗血肿注意事项 利用电钻将穿刺针穿透颅骨后，剪开连接带，拔出穿刺钻头，换用钝头塑料针芯将穿刺针缓慢推进血肿腔边缘，边推进边抽吸，直至穿刺针推至血肿中心再进行冲洗。不要将穿刺针快速穿到血肿中心，因为发病后3d内进行手术的患者血肿尚未完全液化，从边缘开始抽，往往能将血肿的液态及半固态部分抽吸出来，达到了降低颅内压的目的，而且快速进针容易擦破颅内小血管加重颅内出血。一般首次抽出积血的30%～50%达到降低颅内压即可，切忌在抽吸过程中引起血肿腔内太大的负压而诱发再出血。

3.4 术后冲洗及引流存在的问题 在冲洗液的选择上我科选用常温下的生理盐水，而在寒冷的天气下，我们将生理盐水在热水中浸泡避免冲洗液太凉。在冲洗过程中，若出现冲洗液进多于出，甚至有进无出的情况，要考虑穿刺针和外面的引流管被血块或碎化的脑组织阻塞，这时需立即停止冲洗。首先将引流管拔下，看有无引流液从三通针的体侧流出，若有则说明引流管被堵，换一根引流管即可，若无则说明穿刺针的针管被堵，则用钝头针芯反复向针管内插入，然后用20ml注射器从三通针的体侧的引流管边冲洗边抽吸，注意进出平衡。血肿引流采用低位引流，引流袋应低于穿刺部位10～20cm；但与脑室相通的血肿引流，则要求根据脑脊液流出的量及时调整引流袋的高度防止引起低颅压，同时注意每日更换引流袋防止逆行感染，冲洗时注意无菌操作。

3.5 术后常见并发症预防及处理

3.5.1 保持呼吸道的通畅 对于长年吸烟有慢性肺疾病并且肺功能比较差的患者或者因昏迷后舌根后坠导致呼吸频快费力的病人，在加强抗感染化痰治疗的同时根据病人血氧饱和度、呼吸情况及肺部体征情况来考虑是否需要气管切开，从而保持呼吸道通畅。

3.5.2 中枢性高热的处理 这是由于脑出血后丘脑下部受压或者直接受到损害，其上的体温调节中枢受损。中枢性发热为非感染性发热，多无寒战，一般头部及躯干的皮肤发热且干燥无汗，四肢皮肤不热，常在发病早期(48h内)体温升至39℃，呈稽留热，所以一般手术后早期就给予病人上冰帽进行物理降温，其目的是一方面降低脑细胞代谢率，减轻脑水肿，另一方面预防中枢性高热对脑细胞进一步损害。为更快更方便了解病人的体温变化，常常将降温仪上的体温传感器贴在病人的腋窝下，通过调整降温仪使头部温度达34℃，腋窝温度达37℃左右，一般不用非甾体类药物降温，对于持续性高热，在应用物理降温效果不理想时考虑酌情用激素协助退热。在临床工作中我们发现越早应用物理降温，病人所出现的并发症越少。

3.5.3 应激性溃疡预防及处理 具体机制是脑出血后脑组织水肿，直接或间接损害了下丘脑、脑干，引起神经-内分泌功能失调，使迷走神经兴奋性增强，促进胃酸分泌及胃蛋白酶的活性增加，所以脑出血后应激性的消化道出血与患者脑出血量以及出血的部位密切相关。我们一般对待清醒、病情较轻的病人不主张应用抑制胃酸药物，避免引起胃内细菌上行性感染，预防性的应用可以考虑胃黏膜保护剂，而对待丘脑、脑干出血或出血量大重症的病人则要求应用止酸药5～7d，术后2d不能进食者上鼻饲管可以中和胃酸预防应激性溃疡。

3.5.4 加强支持治疗 注意水电解质平衡，定期复查电解质和肝肾功能，尤其防止低钠血症，补液主要以生理盐水和木糖醇为主，在发病一周内最好每日输10～20g白蛋白，不仅仅可以减轻脑水肿同时加强营养支持，注意保持大便通畅，3～4d未解大便用开塞露通便，无效时可以考虑通便灌肠排出大便。

颅内血肿微创清除术能有效减少脑出血患者的病死率及致残率，提高了患者的生存质量，目前该手术已作为一种创伤小、手术时间短、疗效确切的治疗方法，近些年来在全国各地各级医院得到充分的肯定和广泛的推广，取得了很好的社会和经济效益[2]，值得基层医院开展。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：864

[2]贾保祥.经针穿刺治疗颅内血肿[J].中华神经外科杂志，1996，34(2)：104