孙家才，刘夕友

(和县人民医院，安徽 和县 238200)

股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折[1]，是临床常见的骨折类型之一，好发于患有骨质疏松老年人群，常见病因多为间接外力，如高空坠落时强外展或内收力、跌倒时的突然扭转力，也可见于车祸时的直接撞击力等。对于老年患者在保证治愈率和减少髋内翻畸形的原则下，尽可能的使患者提早下床活动尤为重要。医务人员在股骨近端髓内针(PFN)的基础上研究出一种新型股骨近端髓内固定系统的治疗方法，即股骨近端防旋髓内针(PFNA)，是目前临床治疗股骨粗隆间骨折的常用方法[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2011年8月至2014年2月在我院救治的老年股骨粗隆间骨折患者32例，其中男5例，女27例，平均年龄(65.4±6.5)岁，左侧17例，右侧15例。骨折类型按AO分型：A1型(经转子的简单骨折)18例，A2型(经转子的粉碎骨折)9例，A3型(反转子间骨折)5例。排除患有严重凝血功能障碍疾病、心脑血管疾病、严重肝肾疾病、内分泌代谢疾病和肿瘤患者。

1.2 术前准备 患者入院后均持续皮肤牵引，进行内科保守治疗的同时行X线等影像学检查明确骨折类型程度、股骨干颈成角、髓腔大小等；行相关实验室检查明确并积极治疗基础疾病，待情况稳定后3～7d内行手术治疗。摆放患者于仰卧位，患侧髋部抬高约15cm，上身向健侧外展10°～15°。术中采用全麻、腰麻或硬膜外麻醉，常规消毒和器械准备。

1.3 手术方法 ①入路，大转子顶端做一3～5cm切口，平行切开筋膜，钝性沿肌纤维方向分离臀中肌，于大粗隆顶点稍偏内插入导针，行正侧位透视位置满意后置入主钉。②近端锁定：根据所测量的前倾角和所需螺旋刀片的长度，拧入克式导针，C形臂透视正侧位满意，正位导针在股骨颈下半部分，侧位在股骨颈正中，选择合适的螺旋刀片，轻轻敲入并锁定；刀片应位于关节面下10～15mm。③远端锁定：沿远端交锁钉方向切开两处约1cm，取适当长度螺钉，由定位器锁定远端。④置入尾帽：拆除定位器，拧入主钉尾帽，在C臂X 线机下确保内固定稳定有效。⑤闭合切口：冲洗，留置引流管，逐层缝合。

1.4 术后处理 术后连续应用抗生素3d预防感染，24h后低分子肝素钠皮下注射防止静脉血栓，勤换体位防褥疮，勤拍背吸痰防坠积性肺炎，患肢垫枕利于血液回流防下肢深静脉血栓形成，合理营养，早期功能训练：术后1d行股四头肌锻炼，术后4d起不负重下肢大关节锻炼，术后2周可行半坐位或坐位训练，术后4周可行部分负重训练，如：坐位分合法、立位抬腿法、扶物下蹲法等。训练情况依患者具体恢复情况而定，不可操之过急。骨折愈合指标[3]：X线检查骨折处有连续性骨痂，骨折线渐模糊，局部无压痛、纵向叩击痛和异常活动。

1.5 评价指标 对32例患者进行随访，记录术后恢复情况及并发症，采用髋关节功能评分标准(Harris评分)进行疗效评价[4]，评分项包括：疼痛、支具、跛行、畸形、患肢活动范围、简易日常生活(起坐、走楼梯、穿袜子、拾物等)，每项有对应分值，以疼痛和功能为基点将患者预后分为以下等级：优：90～100；良：80～89；可：70～79；差：<70。

2 结 果

患者术中术后各项指标和预后情况理想：平均术中失血(105.8±9.1)ml，平均手术时间(69.9±7.6)min，术后无切口感染。本组32例患者均获得为期6个月的随访，骨折均获得愈合，平均愈合时间为(9.2±2.4)周。无髋内翻畸形、深静脉血栓形成、泌尿系感染等术后并发症。据Harris评分患者预后情况为：优15例，良12例，可4例，差1例，优良率达84.4%。

3 讨 论

随着社会的老龄化，骨质疏松人数的增加，股骨粗隆间骨折这种好发于老年人的骨折发病率也呈上升趋势。股骨粗隆间骨折后症状明显：局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍，有时可见髋外侧皮下瘀血斑，下肢短缩及外旋畸形明显，严重者可达90°外旋[5]。明显的症状、体征和相应的X线检查可以做到及时诊治，但是术后长时间的制动却大大增加了术后并发症发生率，这就需要医务人员研究有效的方式缩短骨折愈合时间。目前临床采取具体治疗方法是根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况而定的，比较常见的有DHS、股骨近端锁定板、髓内钉、人工假体置换术(适于预期寿命短于10年的患者)等。其中PFNA属于新型髓内钉系统，其特点在于头钉为直径螺旋刀片，一个部件完成抗旋转和稳定支持，同时螺旋刀片压紧松质骨，宽大的表面积提高了刀片在股骨头内的锚合力。通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，简化了手术操作，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，而且手术切口仅3～5cm。本组32例患者预后评分情况理想，优良率达84.4%，且手术时间短，术中出血少，术后恢复快，骨愈合时间缩短。综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定稳固、创伤小、骨折愈合快、术后制动时间短，术后并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方式，值得大力推广。

[1]祝晓忠,张世民,王欣,等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志,2010,18(17):1423

[2]张晟,余斌,罗吉伟,等.股骨近端髓腔三维解剖测量[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(3):258

[3]姜晓宇,贾苏丽,王俊伟,等.股骨粗隆骨折手术治疗的方法选择[J].中国基层医药,2011,18(7):932

[4]黄晋,吴漾,邱雪立,等.侧卧位和仰卧位PFNA治疗股骨粗隆骨折的比较[J].实用医学杂志,2011,27(21):3914

[5]刘超,尚张雯,刘洋,等.功能锻炼对老年股骨粗隆骨折术后临床疗效的影响[J].西部中医药,2013,26(3):107