戴宁军 黄云辉 邓素红 蓝丽娟 江春燕 沈雪美

（广东省深圳市人民医院血液透析室，广东 深圳518020）

血液透析是急、慢性肾功能衰竭肾脏替代治疗的方法之一，而动、静脉内瘘是长期维持血液透析患者血管通路的生命线[1]。动静脉内瘘局部感染炎症可引起血栓形成，导致内瘘闭塞，继而导致局部及全身炎症。本透析室对血液透析患者动静脉内瘘感染采取了一系列护理措施，获得了显著的效果，并针对感染原因制订了切实可行的预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年5月～2013年5月行血液透析的患者发生内瘘感染20例。其中，男性12例、女性8例，年龄28～70岁。原发病为慢性肾小球肾炎10例，高血压肾病5例，糖尿病肾病5例。患者均使用前臂腕部桡动脉与头静脉吻合术的动静脉内瘘。患者的透析时间为1～8年，每周2～3次，血流量为200～250ml／min，每次透析时间为4h。

1.2 原因分析

1.2.1 患者原因 （1）病人未做好穿刺点保护，不注意个人卫生，不注意手臂皮肤清洁[2]。病人凝血功能较差，回家后穿刺点出血，止血贴脱落造成污染；或穿刺点未完全愈合，过早揭去止血贴。患者居家时自我保护意识不强，穿刺处弄潮湿，导致污染，如洗澡、出汗等；（2）长期使用胶布、止血贴，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂，用手搔抓，引起皮肤感染；（3）血液透析病人由于机体抵抗力差、营养不良、贫血、高磷，引起皮肤干燥、瘙痒难耐时，频繁抓挠，极易造成穿刺部位皮肤溃烂、感染；（4）穿刺部位皮肤有感染灶，局部水肿，营养不良，邻近有感染灶扩散；（5）全身感染未得以控制，致病原微生物在内瘘处聚集生长而感染。

1.2.2 护士因素 （1）护士无菌操作不规范，手卫生及穿刺部位皮肤消毒不严；（2）穿刺部位选择不当，同一穿刺点反复穿刺。穿刺技术欠佳，穿刺点反复穿刺及穿刺部位血肿；（3）拔针后穿刺点污染；（4）患者动静脉内瘘居家护理知识不足，护士健康教育宣教不到位；（5）穿刺前，护士对动静脉内瘘皮肤观察、评估、重视不够，未对动静脉内瘘皮肤早期出现的过敏、红肿、破损、溃烂进行及时宣教、护理。有时甚至在穿刺部位出现红、肿处穿刺；（6）皮肤消毒液的污染、过期使用，碘伏瓶未及时盖盖子或未严格执行无菌操作，存在污染现象。

1.3 动静脉内瘘感染的护理

1.3.1 护士对穿刺部位溃烂及感染尽早及时观察、评估与记录，注意皮温升高。

1.3.2 护士对感染伤口的护理

1.3.2.1 感染较轻，出现红、肿、热、痛的部位，用百多邦涂抹或碘伏反复多次消毒，无菌纱布覆盖，穿刺点避开皮肤发红处。感染较重，创面较大者，停止使用该内瘘，改用临时性血管通路。并在严格无菌操作下，局部创面以无菌生理盐水彻底清洗，剔除坏死组织，清除脓性分泌物。清创后，用0.5%碘伏液浸泡过的无菌纱布敷于创面上，外用无菌纱布覆盖，隔1～2h更换浸湿的碘伏纱布1次，每日湿敷4～5h，其它时间将创面暴露。穿刺部位附近的皮肤感染必须进行伤口消毒包扎，并及时做好有效处理，以免扩散到内瘘穿刺处。

1.3.2.2 对碘伏过敏者，可用酒精消毒感染处或用酒精纱布湿敷。

1.3.2.3 感染伤口处还可以用庆大霉素湿敷[3]。先用碘伏消毒，范围大于无菌敷料覆盖面，将庆大霉素滴2～4滴至伤口处，再用滴有少量庆大霉素的无菌纱布覆盖，最后用无菌纱布覆盖，用胶布固定好，1～2h更换。

1.3.3 伤口感染严重者或有其它身体感染时，可针对病原体配合全身应用抗生素。

1.3.4 用于感染伤口的新材料 感染后期用多爱敷贴，以促进肉芽组织生长。爱康肤银敷贴，有脓清创处理后用爱康肤银敷贴，再盖无菌纱布。藻酸钙盐敷贴，有止血、消炎作用。

2 结果

通过对患者动静脉内瘘感染因素进行控制及改善，并对感染伤口实施有效的护理，20例感染伤口均痊愈，未影响内瘘继续使用，减少了患者的痛苦及经济损失。并对动静脉内瘘感染原因进行总结归纳，制订切实可行的动静脉内瘘感染的预防措施，加强对患者动静脉内瘘保护知识的宣教，减少或避免长期血液透析患者动静脉内瘘发生感染的机会。

3 讨论

动静脉内瘘是保证血液透

析顺利进行和充分透析的关键，对出现内瘘感染，及时进行评估，查找感染原因，通过针对病因进行改善及采取正确有效的伤口护理，应用新材料，使本透析室20例内瘘感染伤口全部愈合。保护内瘘，预防动静脉内瘘感染，是内瘘生命线得以延续的关键。

3.1 积极开展健康教育 教育患者合理饮食，补充维生素B。避免因营养不良、贫血导致皮肤抵抗力降低[4]。提高患者对血管通路的保护意识，发生感染预兆时，进行预防性治疗，也可减少临床感染的发生。有针对性地采取正确护理措施，教育和协助病人做好穿刺点保护，注意个人卫生，保持皮肤清洁。局部需要热敷或冷敷时，不宜用湿毛巾直接敷于未愈合的针眼上，禁止将药膏涂在未愈合的针眼或破损处。平时在家备好消毒皮肤的碘伏、创口贴等。透析结束后，严格消毒穿刺口，并贴上无菌止血贴，24h后揭下，止血贴潮湿或有血迹，立即消毒穿刺口，及时更换创口贴。教育患者养成良好的卫生习惯，保持皮肤清洁及穿刺口干燥，不要随便搔抓皮肤及抠结痂，以免造成出血和感染。

3.2 每日观察动静脉内瘘状况 嘱患者如发现穿刺针眼皮肤红肿、有疼痛或疑似感染灶等现象，应及时就医。护士穿刺前，对穿刺皮肤进行评估，发现穿刺部位或附近皮肤有感染灶，要及时消毒处理。穿刺部位避开皮肤有红肿、过敏、破损、溃烂、感染处。

3.3 注意无菌操作 护士在实施穿刺前要注意手卫生，透析前选择合适穿刺方法，禁止在发红、硬结、疑似感染处穿刺。穿刺前用碘伏消毒皮肤2遍，消毒直径大于5cm穿刺静脉端，再穿刺动脉端。操作过程中避免跨越无菌区，疑似污染要再次消毒。选用扣眼式穿刺的患者，先消毒，用无菌的12号针头去痂皮后，需要再次严格消毒。痂皮下常常隐藏着细菌，穿刺时容易把细菌带进血管而引起感染。用针头去痂动作要轻柔，小心针头把皮肤扎破。

3.4 采用科学的穿刺方法 有计划地使用动静脉内瘘，穿刺前选择好穿刺部位，提高穿刺成功率，避免同一部位反复穿刺而出现动脉瘤等并发症。采取阶梯式或纽扣式穿刺方法，穿刺方法采用顺穿、反穿交替进行，减少血管损伤及感染[5]。为加强穿刺点选择的正确性及成功率，对较难穿刺、新内瘘前几次穿刺、人工血管要谨慎穿刺，要由经验较丰富的护士穿刺。穿刺前，对内瘘进行评估，根据内瘘的具体情况，选择针对性的穿刺方法。避免区域式穿刺方法，因其可致内瘘的血管瘤形成和血管狭窄发生。反复多次区域穿刺，局部很快呈现“筛眼”状薄弱，血管瘤处皮肤薄，抵抗力差，容易引起感染。选择扣眼式穿刺的患者，扣眼往血管方向凹陷，容易隐藏细菌，消毒不能彻底，易引起内瘘感染。所以扣眼穿刺时可以选择4个扣眼，则轮换穿刺。

3.5 穿刺部位皮肤的保护 用纸质胶布、止血贴引起过敏的，可改用透明胶布固定，改用其它防过敏的止血贴或胶布[6]。透析过程中，覆盖针眼的纱布已有渗血，应予及时更换。积极治疗和控制皮肤瘙痒，降低透析液温度，对于高磷、毒素高、周围神经病变等引起的皮肤瘙痒，可采用血液透析滤过、血液灌流串联血液透析、药物等方式对症治疗。皮肤干燥者，嘱皮肤外涂润肤露，不用高于40℃的水温及用碱性强的肥皂液洗手。穿衣以棉织品为好，避免贴身穿戴羽绒、尼龙及毛织品衣服。瘙痒时，可用煎水之后的冬瓜皮贴在皮肤瘙痒处，有止痒的效果。

3.6 透析环境及消毒液的使用 严格限制陪护家属进入透析室，透析室空气使用臭氧消毒，每天2次，每次1h，并定期开窗通风。透析室每月做空气培养1次，及时清倒垃圾；注意正确使用碘伏消毒液，避免污染，有疑似污染及过期，要及时更换。如何保护好患者的血管通路，减少并发症的发生，是透析中心长期细致和坚持不懈努力的方向。

[1]邱碧辉.综合干预措施对降低动静脉感染发生率的效果观察[J].国际医药卫生导报，2012，18（2）：149-150.

[2]李晓风.动静脉瘘的护理[J].中华现代护理杂志，2007，4（17）：1616.

[3]孔竹梅.内瘘感染的原因及预防对策探讨[J].健康大视野，2012，20（11）：578.

[4]王文娟，吴春燕.穿刺方法对血透动静脉瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009，44（2）：180.

[5]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008：90-98.

[6]黄彩虹.血透患者血管通路并发症的预防护理[J].吉林医学，2010，4（21）：89-90.