盛誉 陈石玉 陈彬 倪耀华 王广慧

（浙江省宁波市第七医院，浙江 宁波315202）

尿毒症患者通过血液透析，可以长期维持生命，并保持较好的生活质量。但患者因长期透析，钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、营养不良、贫血等因素，导致肾性骨病、骨质疏松，极易发生股骨颈骨折；另外肾病患者大多有长期激素使用史，股骨头坏死率很高。股骨颈骨折和股骨头坏死都严重影响患者的生活，甚至危及生命。通过外科关节置换，可以迅速恢复肢体功能，使患者恢复到之前的生活水平，因此具有极大的临床意义。但较之常规关节置换病人，尿毒症患者无论治疗还是护理，均有所不同。我院血透中心联合骨科2010年1月～2013年3月收治尿毒症合并股骨颈骨折或股骨头坏死的患者26例进行关节置换手术，疗效满意，现将观察及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者，男16例、女10例。年龄60～89岁。均为尿毒症患者合并骨质疏松，行长期血液透析。有些患者合并高血压、糖尿病等内科疾病，均能生活自理。外伤导致股骨颈骨折18例；股骨头无菌性坏死8例。

1.2 手术方法 在完善相关检查及内科疾病治疗稳定后，连硬或全麻下行全髋关节置换22例，半髋关节置换4例。所有患者均采用骨水泥型假体。

2 结果

本组26例患者经过医护精心治疗及护理，均恢复满意，下地行走时间术后1～15d不等。术后无感染、下肢深静脉血栓形成等并发症；随访时间12～18个月。关节活动度恢复良好，无关节脱位、假体松动等出现。

3 护理

3.1 术前护理 尿毒症患者常见焦虑、抑郁。如合并严重的髋关节病变，更容易为家庭、经济、预后等情况担忧，心理护理尤为重要。护士要耐心宣教，使病人消除悲观情绪，始终保持良好的心理状态，是决定疗效的关键。尿毒症患者由于肾脏调节氮质、电解质的能力下降，加之骨折后失血－、食欲下降，易导致营养失调、贫血、代谢紊乱。所以要鼓励患者进食含优质蛋白的食物，如瘦肉、鱼、虾、蛋、牛奶等；并补充热量，补充维生素；限制钠盐、钾、磷的摄入；控制液体摄入。术前应给予充分透析，纠正患者体内代谢紊乱，改善高容量状态，控制好血压，且手术前一天最好安排一次透析，这时需防止过度脱水，及低钾、低磷血症。术前血钾控制在3.0mmol／L较为理想。术前1h应用抗生素预防感染。同时积极治疗其他内科疾病。

3.2 术中护理 患者均采用骨水泥型假体，有利于术后尽快下地，但需注意的是骨水泥易在术中抑制心肌收缩，降低心率，导致低血压［1］。而低血压可导致动静脉内瘘闭塞，动静脉内瘘是透析病人的生命线，因此术中护士除常规术中护理外，应格外关注血压变化，防止低血压。常规的办法是预防性地使用升压药，可以发挥稳定血压，并缩短血压降低的时间［2］。但须慎用对周围血管收缩影响较大的药物，避免内瘘闭塞。观察内瘘震颤情况，如有异常，及时处理。另外，造瘘侧肢体禁止测量血压、采血及静脉注射；摆放体位均应注意。

3.3 术后护理

3.3.1 肢体的放置及引流护理 术后应将患肢抬高，保持外展25°～30°中立位，可避免髋关节脱位；翻身拍背也应注意防止患肢内收。妥善安置各类管道，并保持通畅，患者透析使用肝素，术后一般不采用负压引流，以减少出血量。有条件可行自体血回输。

3.3.2 功能锻炼 术后麻醉消退后，即可进行适当的功能锻炼，如背屈、屈趾等膝关节方面的轻微活动。因本组患者采用骨水泥型假体，如情况许可，术后1天即可站立、行走。早期下地，有利于康复，减少并发症。

3.3.3 并发症的观察 尿毒症患者肺部毛细血管通透性增加，且心脏结构与功能大多发生变化，以左心室肥厚和左心室舒张功能减退多见，患者少尿或无尿，因此易出现肺水肿，护士因警惕患者出现呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、紫绀等情况，应控制输液量及输液速度。同时，尿毒症术后常见的并发症有：低血压、高血压、高钾血症、营养不良等，应及时发现，及时汇报，必要时可每日血液透析（无肝素透析为宜）。另外，术后要预防切口感染、髋关节脱位、肺部感染、压疮等并发症，给予相应的护理措施。我们尤其需要注意的是下肢深静脉血栓的发生，因为下肢深静脉血栓形成往往引发严重的并发症，甚至危及生命。它形成的三大要素是：（1）血液高凝状态；（2）血液动力学缓慢；（3）血管壁损伤［3］。而尿毒症髋关节置换术后患者以上危险因素均存在，最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀局部疼痛，行走时加剧。静脉血栓部位常有压痛。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性，深静脉血栓阻塞可引起浅静脉压升高。发病1～2周可见浅静脉曲张。值得提醒的是患者如果出现不明原因的低热（一般38℃以下），也应警惕下肢深静脉血栓形成。一旦观察到以上临床症状，护士应立即汇报医生，行下肢血管彩超，加以鉴别。

3.3.4 药物观察 髋关节置换术后常规使用抗生素3～7d。尿毒症患者药物不良反应的发生率很高，尤其是近年来广泛使用抗生素，这一趋势愈加明显。患者在用药1～6d内出现精神神经症状，表现为：头昏、头痛、兴奋多语、肢体抖动。重者出现抽搐、昏迷。临床上易被误诊为尿毒症脑病、代谢性脑病。护士应严密观察。可引起抗生素脑病的药物包括：头孢类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、大环内酯类等，尤其是第3、第4代头孢类抗生素，故有学者又称为头孢菌素脑病［4］。因此，尿毒症患者使用抗生素时，必须根据个体情况，调整药物剂量和给药间隔时间，疗程不宜过长。一旦出现抗生素脑病，及时诊断，停用抗生素，行高通量透析或联合血液灌流，可大大改善患者预后。

4 小结

从26例尿毒症患者髋关节置换术后结果来分析，此类患者的护理是血液透析科与骨科两个专科护理的结合。此类患者在进行充分血液透析的同时，加强围手术期的护理，并发症发生率无明显升高，患者均能恢复原有生活质量。

［1］李守民，孔荣.同一机构行髋膝关节置换中充填骨水泥157例对血压心率影响分析［J］.中国组织工程研究及临床康复，2009，42（13）：8331－8334.

［2］郭蒙，姜保国.髋关节置换术中骨水泥填充对血压的影响及干预［J］.北京大学学报（网络版），2013－09－1613：18.

［3］张慧英.骨创伤大手术后深静脉血栓形成的护理干预［J］.吉林医学，2009，10（18）：2092－2093.

［4］吕风玲.尿毒症患者头孢菌素脑病22例临床分析［J］.世界最新医学文摘，2013，13（4）：173.