张 燕，赵瑞芳，郭 丽(哈励逊国际和平医院产科，河北 衡水 053000)

·临床研究·

剖宫产术后子宫切口妊娠26例临床分析

张 燕，赵瑞芳，郭 丽
(哈励逊国际和平医院产科，河北 衡水 053000)

妊娠；剖宫产术；甲氨蝶呤

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.037

剖宫产术后子宫切口妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是一种异位妊娠，属于剖宫产术后的远期并发症。近年来，随着我国剖宫产率的不断增高，CSP的发生率也不断上升，CSP如果处理不当，易发生大出血、子宫穿孔、子宫切除等严重并发症甚至危及生命。因此，妇产科医师应高度警惕此病。我院共收治剖宫产术后子宫切口妊娠患者26例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2007年1月—2013年1 月剖宫产术后子宫切口妊娠患者26例，年龄21～39岁，平均(81.2±3.4)岁，均为子宫下段横切口，1次剖宫产史23例，2次剖宫产史3例，既往有人流手术史19例。

1.2 临床表现：26例均有停经史，停经时间39～84d，停经后无阴道流血7例，阴道淋漓出血19例。人工流产术后出血不净3例，人工流产术中大出血800mL填纱止血转入我科1例，停经84d剧烈腹痛休克1例，除1例休克患者剧烈腹痛外，其余无腹痛或仅有轻微下腹不适。妇科查体，宫颈均无膨大及蓝染，宫体稍大或正常，子宫前壁峡部压痛19例，可触及饱满或肿块5例。血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平1 034～31 456U/L，B超检查孕囊位于切口瘢痕处14例，其中7例可见胎心搏动，切口瘢痕处混合包块，局部血流丰富12例，局部病灶直径0.9～6.4cm。

1.3 治疗方法

1.3.1 甲氨蝶呤+清宫术：甲氨蝶呤50mg/m2，单次注射，如第7天血β-HCG下降<25%，再重复1次，动态观察β-HCG及B超，当子宫局部无血流或血流明显减少且β-HCG明显下降时在B超监测下行清宫术。

1.3.2 子宫动脉栓塞化疗+清宫术：经右侧股动脉插管，行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，将导管分别插至双侧子宫动脉进行栓塞治疗，灌注总量甲氨蝶呤50～80mg后加用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后24～72h在B超监测下行清宫术。

1.3.3 手术治疗：硬膜外麻醉下开腹暴露子宫切口妊娠部位，行病灶切除+子宫修补术或子宫切除术。

1.4 疗效判定标准：①治愈，住院或随诊，检查血β-HCG正常，妊娠物排出，B超提示病灶消失。②失败，经非手术治疗，包块增大，血β-HCG继续升高。

2 结 果

9例血β-HCG<5 000U/L，B超提示瘢痕处子宫肌层厚度3～5mm，行甲氨蝶呤+清宫术治疗，成功8例，失败1例。失败的患者为停经56d，瘢痕处孕囊可见心搏，血β-HCG 4 300U/L，甲氨蝶呤治疗7d后血β-HCG升至12 000U/L,胎囊增大，改行子宫动脉栓塞化疗+清宫术后痊愈。

10 例血β-HCG>5 000U/L,局部包块直径<4cm，直接行子宫动脉栓塞化疗+清宫术均成功。

局部包块直径≥4cm 2例，胎囊与膀胱间肌层厚度≤2mm或连续性中断4例，血流丰富，血β-HCG 6 000～31 456U/L，考虑包块较大，或肌层过薄，绒毛活性强，非手术治疗恐不成功，行剖腹探查术。术中见瘢痕处隆起暗红色包块2例，直径分别5cm×5cm×4cm、 4cm×4cm×3.5cm；4例瘢痕处肌壁稍隆，紫蓝色糟脆。其中行病灶切除+修补术4例，病灶广泛，难以修补，转而行子宫切除2例(包括外院人工流产术中大出血局部填纱转入1例)。另1例入院时休克行急诊手术，术中见瘢痕处子宫破裂，孕囊如孕12周，位于破裂口，行病灶切除+修补术。

26例患者住院时间8～26d，均于瘢痕处取出孕囊或退变绒毛组织，证实CSP。妊娠物排出，血β-HCG明显下降时，患者出院，随诊至血β-HCG正常。患者均痊愈。

3 讨 论

3.1 发病机制：CSP病因尚未阐明，可能原因为剖宫产后引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有楔形缺失；多次宫腔操作如清宫术、肌瘤挖除术、子宫成形术、宫腔镜检查、自然分娩过程中的手剥胎盘等造成子宫内膜损伤[1]。其中最为可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植。CSP子宫全切标本病理检查发现滋养细胞种植于子宫下段肌层或被肌纤维包绕[2]。

3.2 诊断：26例患者均有停经史，停经时间39～84d，停经后阴道不规则出血19例，无阴道流血7例，人流手术中大出血或流产后反复出血4例，停经时间长短及有无阴道出血与患者就诊早晚及医师诊断水平有关，子宫破裂前无明显腹痛亦是本病特点。实验室检查除血β-HCG增高外，阴道超声是诊断CSP的金标准[3]。CSP阴道超声检查的影像特点为宫内和宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁，超声下可见心管搏动或者仅见混合性回声包块；膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层[4]。CSP早期通过超声不难诊断，但需注意与宫颈妊娠、难免流产及不全流产相鉴别。鉴别要点包括孕囊与切口关系、孕囊有无皱缩、切口处肌壁厚度及局部血流信号等。如遇不典型超声表现，如子宫下段前壁混合回声团块、高速低阻血流信号丰富时，需与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别。磁共振成像分辨率高，对于瘢痕部位肌层厚度及显示包块与膀胱之间的关系优于超声，但价格昂贵，不能列为常规检查。

3.3 治疗：虽然有个例报道[5]，CSP期待治疗获得成功，但需付出大出血、子宫切除及髂内动脉结扎的巨大代价，故多数学者都主张尽快处理CSP[6]。目前尚未形成统一规范的治疗标准，主要分非手术治疗和手术治疗[7]。治疗方案的选择须依据个体化的原则，最重要的参考指标是生命体征是否平稳、血β-HCG水平、包块大小、血流信号及子宫肌层瘢痕处的厚度，综合评估滋养细胞活性及子宫破裂的风险。盲目刮宫是此病的禁忌，因孕卵着床部位的肌层薄弱，刮宫时血管不能闭合而出现大量出血[8]。药物治疗是一种行之有效而且经济的方法，主要用甲氨蝶呤治疗，但单纯甲氨蝶呤治疗血β-HCG下降慢，对于血β-HCG>5 000U/L的患者疗效较差[9]。我院选择早期妊娠(孕周≤8周)、阴道出血不多、血β-HCG<5 000U/L、包块向宫腔方向生长、浸润肌层较浅者，采用甲氨蝶呤肌注+清宫，治疗9例，成功8例。子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)是近年发展起来的一种新的诊断治疗手段，可有效地治疗及预防子宫出血。已有多家医院采用UAE用于CSP治疗，均取得良好效果[1，6-7，9]。UAE用于治疗CSP，可有效阻断子宫主要血供，使瘢痕病灶局部缺血缺氧，且栓塞前注入杀胚药物，局部血药浓度高，加速了胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，有利于病灶清除，并减少了清宫术中及术后出血，提高了治疗成功率。本院对于阴道出血量较多或血β-HCG值较高、包块直径<4cm且向宫腔方向生长者，采用UAE化疗+清宫术，共治疗11例(包括甲氨蝶呤肌内注射治疗失败1例)，均获痊愈。由此可知，介入法疗效明显，如患者经济条件允许，可作为优先选择。而对于包块直径≥4cm、包块向腹腔或膀胱方向生长、血流丰富、绒毛活性强、考虑非手术治疗药物难以渗入包块内部杀灭绒毛、治疗过程中易发生子宫破裂、子宫肌层破坏严重、难以修复者，建议采用手术治疗。如病灶局限，采用病灶切除+子宫修补术，如病灶广泛，难以修补，则切除子宫。本组患者根据具体情况选择不同的治疗方法，取得了良好的临床效果。

3.4 预防：随着近年剖宫产率的不断上升，CSP患者不断增多，需引起产科医师的高度重视。正确掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，是降低CSP发病的关键。对于剖宫产术后要求终止妊娠者，术前应常规行B超检查，排除CSP后，再行刮宫，以免发生严重后果。

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(本文编辑：刘斯静)

2013-10-22；

2013-12-15

张燕(1969-)，女，河北衡水人，哈励逊国际和平医院副主任医师，医学硕士，从事妇产科疾病诊治研究。

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1007-3205(2014)09-1093-03