戴章生，林晓聪，叶 晖，陈守勃，庄洵荣，林其仁(福建医科大学附属第二医院骨科，福建 泉州 362000)

·论著·

不前置尺神经手术治疗儿童肱骨内上髁骨折37例

戴章生，林晓聪，叶 晖，陈守勃，庄洵荣，林其仁
(福建医科大学附属第二医院骨科，福建 泉州 362000)

目的观察不前置尺神经手术治疗肱骨内上髁骨折方法的可行性。方法采用切开复位克氏针内固定治疗外翻应力试验阳性的儿童肱骨内上髁移位型骨折37例，术中有限显露尺神经，并且不行尺神经前置，随访时根据肘关节Bede评分系统进行评分。结果37例均获得随访，平均随访26.2个月，根据肘关节Bede评分系统评价，优34例，良2例，中1例，优良率97.3%；2例术前合并尺神经损害，尺神经功能均于术后3～4周完全恢复，未出现医源性尺神经损伤。结论采用不前置尺神经切开复位内固定术的方法治疗外翻应力试验阳性的肱骨内上髁移位骨折可以获得稳定、灵活、无痛的肘关节，并且未增加术后尺神经炎的发生风险。

肱骨骨折；尺神经病；儿童

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.024

肱骨内上髁骨折占儿童肘部骨折的11%～20%。在治疗无移位或轻微移位肱骨内上髁骨折方面已达成共识，即通过适当固定及早期功能锻炼都能达到良好治疗效果。但在治疗明显移位的肱骨内上髁骨折方面以及内上髁骨折手术过程中是否前置尺神经存在争议。我们通过不前置尺神经手术治疗这类骨折37例，取得了良好手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组37例，男性22例，女性15例，发病年龄7～14岁，平均11.5岁。依照Watson-Jones分类，Ⅱ型18例，Ⅲ型15例，Ⅳ型(合并肘关节脱位)4例，其中术前合并尺神经损伤症状2例。所有患者外翻应力试验均阳性。

1.2 治疗方法：所有患者伤后平均3.5d(7h～7d)手术。37例均采用肘关节内侧入路，术中见肱骨内上髁骨折块均因屈肌群牵拉向前向下移位，并可见骨折近端断面上清晰的松质骨及骺软骨，清除局部血肿，于骨折近端断面处显露尺神经0.5～1.0cm，确认神经走向，避免复位及克氏针内固定时损伤。屈肘并前臂旋前位，复位内上髁骨折块，以2枚直径为1.2～1.5mm克氏针固定，修复骨折块周围骨膜以提供尺神经软组织床。术后长臂石膏固定维持屈肘90°并前臂旋前位4周，6～8周后去除克氏针。

1.3 评价标准：37例均获随访18～48个月，平均26.2个月。随访时根据Bede评分[1]系统进行评价，并摄双肘关节正侧位片及双上肢全长位片，分别观测关节面倾斜度、肱骨远端关节面宽度、内上髁距关节水平线的垂直距离以及观察是否合并内上髁的解剖学变化如骨不连、纤维愈合、内上髁发育异常、内上髁高位或低位、尺神经沟异常及骨骺碎裂。Bede评分系统由一系列临床参数和影像学参数组成，总分100分。临床参数(70分)由外翻应力试验(肘关节稳定 20分，肘关节不稳定无伴恐惧感 10分，肘关节不稳定伴恐惧感 0分)、肘关节屈伸活动度(正常 20分，受限<15° 10分，受限≥15° 0分)、疼痛(无 20分，用力时疼痛 10分，静息时疼痛 0分)及神经并发症(短暂的感觉异常 10分，永久的感觉异常 5分，客观的神经卡压征象 0分)4部分组成。影像学参数(30分)是根据肘关节正侧位片及双上肢全长位片，观察是否合并骨不连(无 10分，存在无症状 5分，存在有症状0分)、肘外翻(前臂外翻角<10° 10分，10～15° 5分，>15° 0分)和内上髁发育异常(无 10分，存在无症状 5分，存在有症状 0分)。术后Bede评分90～100分为优；80～89分为良；70～79分为中；<70分为差。

2 结 果

37例随访时根据Bede评分系统评价，优34例，良2例，中1例，优良率97.3%。

2.1 临床结果：所有患者肘关节稳定，无疼痛及神经并发症。1例因多次手法整复失败后手术治疗，随访中肘关节前内方异位骨化并20°肘关节伸直受限；1例出现肘关节内侧异位骨化并10°肘关节伸直受限；1例伤后7d手术，术后出现肘关节20°伸直受限；2例术前合并尺神经损害，术中有限显露尺神经肉眼未发现异常，术后经神经营养药物治疗后尺神经功能均于术后3～4周完全恢复。随访患者无医源性尺神经损伤。

2.2 放射学结果：全部患者骨性愈合，无前臂内外翻，解剖学变异2例(均合并肘关节异位骨化)分别合并肘关节20°、10°伸直受限。此2例异位骨化于内固定术后12个月左右行异位骨化去除及关节周围软组织松解术，术后3个月肘关节活动度恢复正常，至末次随访肘关节活动度正常且未再出现异位骨化。

3 讨 论

3.1 内上髁骨折与肘关节稳定的关系：儿童内上髁是一个牵拉性骨骺，是前臂屈肌群及内侧副韧带的附着点，因此被认为是肘关节活动中维持内侧稳定的重要结构。内上髁撕脱骨折发生于肘关节伸直或轻微屈曲时肘关节遭受外翻应力，这种损伤机制可引起单纯前臂屈肌群或内侧副韧带结构的损伤。肘关节外翻应力试验是肱骨内上髁骨折非常有用的诊断手段，也是重要的术后评价指标。本研究37例患者术前外翻应力试验均阳性，术后外翻应力试验均阴性。肘关节外翻应力试验对判断肘关节内侧不稳非常有帮助，特别是合并肘关节脱位又复位的患者。即使未合并肘关节脱位患者，所有内上髁骨折移位体检时均合并肘关节内侧不稳。

3.2 切开复位内固定术的优势：虽然部分肱骨内上髁骨折非手术治疗取得良好效果，但随访中发现很多儿童并发影像学的骨不连和关节僵硬，而且骨不连可导致肘关节外翻不稳，肘内侧疼痛及尺神经症状[2]。本研究37例明显移位的肱骨内上髁骨折，均采用早期切开复位内固定治疗，且术中仅显露尺神经0.5～1.0cm，避免复位及克氏针内固定过程中损伤尺神经。随访结果显示所有肘关节稳定，无疼痛运动能力恢复，优良率达97.3%。与文献[3]报道结果大概一致。所以，我们主张使用该方法治疗肱骨内上髁移位骨折。

3.3 尺神经是否前置：尺神经前置理论为尺神经提供全新软组织床，避免突出内固定物、瘢痕组织和异位骨化对尺神经侵扰，据此国内外部分学者主张内上髁骨折手术固定时常规进行尺神经前置。但广泛尺神经松解和前置尺神经会损害神经血运[4]。Sugawara等[5]报道在狗身上进行尺神经前置时，血流下降20%，如果尺神经松解过程中滋养血管受到损害，血流将下降55%以上。Ogata等[6]研究猴子尺神经滋养血管对尺神经功能影响中发现，尺神经滋养血管受损害后尺神经传导速度明显下降。Chen等[4]报道肱骨远端骨折尺神经前置组术后尺神经炎发生率是非前置组的4倍。因此，本研究37例均未进行尺神经前置，对合并尺神经损伤的患者只是进行临床随访而不是手术前置[7]。

我们提倡术中尽量避免进行尺神经前置，手术时仅进行尺神经有限显露，避免对尺神经滋养血管破坏，同时修复尺神经周围软组织床，置尺神经于原来尺神经沟，减少尺神经沟周围瘢痕形成及局部瘢痕对尺神经压迫。本研究37例平均随访26.2个月，无1例出现尺神经症状；2例术前合并尺神经损害，术中有限显露尺神经肉眼未发现异常，术后经神经营养药物治疗，尺神经功能均于术后3～4周完全恢复。

3.4 异位骨化与伸直受限的问题：本研究37例并发异位骨化2例，异位骨化分别位于肘前内侧及内侧。异位骨化是内上髁骨折的严重并发症，常引起肘关节屈伸受限。本研究有3例出现肘关节伸直受限，受限范围均不超过20°，其中2例合并异位骨化。此2例异位骨化于内固定术后12个月左右行异位骨化去除及关节周围软组织松解术，术后3个月肘关节活动度恢复正常，至末次随访肘关节活动度正常且未再出现异位骨化。我们认为肘关节伸直受限主要与创伤修复过程中组织增生、挛缩和机化粘连[8]及后期并发异位骨化有关，而与术后肘关节石膏固定时间关系不大。

因此，我们主张对明显移位的肱骨内上髁骨折进行早期切开复位克氏针内固定，术中有限显露尺神经，修复尺神经周围软组织床，并避免进行尺神经前置。

[1] BEDE WB,LEFEBVRE AR,ROSMAN MA.Fractures of the medial humeral epicondyle in children[J].Can J Surg,1975,18(2):137-142.

[2] PATEL NM，GANLEY TJ.Medial epicondyle fractures of the humerus:how to evaluate and when to operate[J].J Pediatr Orthop,2012,32(Suppl 1):S10-13.

[3] SMITH JT，MCFEELY ED，BAE DS，et al.Operative fixation of medial humeral epicondyle fracture nonunion in children[J].J Pediatr Orthop,2010,30(7):644-648.

[4] CHEN RC,HARRIS DJ,LEDUC S,et al.Is ulnar nerve transposition beneficial during open reduction internal fixation of distal humerus fractures?[J].J Orthop Trauma,2010,24(7):391-394.

[5] SUGAWARA M.Experimental and clinical studies of the vascularized anterior transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi,1988,62(8):755-766.

[6] OGATA K,SHIMON S,OWEN J.Effects of compression and devascular isation on ulnar nerve function.A quantiative study of regional blood flow and nerve conduction in mokeys[J].J Hand Surg Br,1991,16(1):104-108.

[7] LOUAHEM DM,BOURELLE S,BUSCAYRET F,et,al.Displaced medial epicondyle fractures of the humerus: surgical treatment and results.A report of 139 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130(5):649-655.

[8] 岳军,胡文清,许琼芳，等.可调型矫形器在肘关节功能障碍中的应用[J].河北医科大学学报，2011，32(1)：110-111.

(本文编辑：刘斯静)

2013-07-16；

2013-08-19

戴章生(1973-)，男，福建南安人，福建医科大学附属第二医院副主任医师，医学硕士，从事小儿骨科与关节外科疾病诊治研究。

R683.41

B

1007-3205(2014)09-1062-03