吴述轩

(湖北省恩施自治州中心医院麻醉科，湖北 恩施 445000)

目前全麻中的通气方式通常是间歇正压通气，气压为15～20 cm/H2O[1]。但在腹腔镜手术中，因其气腹、特殊体位等因素，导致呼吸道压力上升，高碳酸血症的病理生理造成干扰，包括呼吸动力学的改变，肺循环功能的影响，二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。通过对呼吸机上呼吸频率(f)、潮气量(VT)、呼吸比(I∶E)的调整，使体内二氧化碳的排出与增加趋于平衡。本研究旨在探讨VT、f、I∶E的何种组合方式对维持良好的通气功能，减少肺组织的气压伤，将手术、气腹、体位对患者呼吸及循环的影响降至最低，预防及时处理并发症效果更好。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年11月至2012年12月在湖北省恩施自治州中心医院行妇科腹腔镜手术的患者60例，年龄21～55(45.1±5.0)岁，无手术禁忌证，全身情况Ⅰ～Ⅱ级。其中40例为急诊、餐后患者。患者手术前均无消化系统、神经系统、心肺疾病史，术前24 h未使用任何抗呕吐药物，所有患者均无药物过敏史，术前无恶心呕吐现象。上述患者按随机数字表法分为三组：Ⅰ组VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ组VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ组VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5，每组各20例。三组组患者一般资料比较具有均衡性。

1.2方法 三组患者术前30 min均肌内注射阿托品0.5 mg。麻醉前桡动脉穿刺置管，右颈内静脉，置入单腔中心静脉，置管20 cm左右入右心房。三组患者均予咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg，快速诱导、气管插管，行机械通气设定VT=10 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2，术中持续吸入七氟烷并间断注射芬太尼，阿曲库铵维持麻醉。气腹后呼吸参数调整为Ⅰ组VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ组VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ组VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5。

1.3观察指标 记录麻醉后5 min(T1)、平卧位气腹后10 min(T2)、T位气腹后15 min(T3)、T位气腹后30 min(T4)、T位气腹后60 min(T5)、拔管时(T6)的呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、呼吸道平台压(Pplat)、呼吸道峰值压(Ppeak)、肺顺应性值。并于气腹前、气腹后30 min、气腹后60 min进行血气分析，记录pH值、动脉氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、静脉血二氧化碳分压(PvCO2)、肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aO2)。

2 结 果

2.1三组患者围术期不同时点间各项参数变化的比较 三组患者围术期生命体征平稳，SpO2为99%～100%。其中三组PETCO2逐渐上升，尤以T3后明显T4后趋于平稳(P<0.05),Ⅱ组较Ⅰ、Ⅲ组升高显著，而Ⅲ组较Ⅰ组升高显著，Ⅰ组T6时恢复最快(P<0.05)；三组Ppeak、Pplat进行性升高T4后渐趋平稳(P<0.05)；三组肺顺应性呈下降趋势，T6有所回升(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ组较Ⅰ组下降显著(P<0.05)(表1)。

2.2三组患者气腹前后血气分析参数的变化 三组患者气腹后pH、PaO2均呈下降趋势(P<0.05)，其中Ⅲ组pH有轻度下降(P<0.05)，Ⅰ组pH、PaO2较Ⅱ、Ⅲ组有优势(P<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义；PaCO2、PvCO2、PA-aO2均升高(P<0.05)，其中PaCO2、PvCO2，Ⅰ组比Ⅱ组、Ⅲ组有优势(P<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 三组腹腔镜手术患者不同时点间观察指标的变化

Ⅰ组:VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ组:VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ组:VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5;PETCO2:呼吸末二氧化碳分压；Pplat：呼吸道平台压；Ppeak：呼吸道峰值压

表2 三组腹腔镜手术患者气腹前后血气分析参数的变化

Ⅰ组:VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ组:VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ组:VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5PaO2：动脉氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PvCO2：静脉血二氧化碳分压；PA-aO2：肺泡气-动脉血氧分压差

3 讨 论

设定麻醉呼吸机上的三大基本参数f，VT、I∶E作为三因素。全麻状态下机械通气的适宜参数为VT=10 mL/kg，F=10次/min，I∶E=1∶2。气腹手术中PaCO2高时，需要适度增加通气量，分钟通气量由VT和f来调整[2]。根据呼吸机相关性肺损伤多发生在使用较大VT(>12 mL/kg)的患者，机械通气时需VT8～10 mL/kg不会继发肺不张。

腹腔镜手术中气腹的建立需要CO2的持续冲入并产生一定的压力，以利于手术操作，CO2气腹对呼吸循环的影响与气腹压力有直接关系[3-4]。腹内高压，引起膈肌上抬，功能残气量减少及呼吸道压上升共同引起肺的通气、血流分布异常，PaCO2升高。而妇科腹腔镜手术中常需要患者置于特殊体位，即T位(Trendlen-burg位)。因重力作用，增加下腔静脉的回心血量，心脏前负荷增加，肺循环阻力增加，与CO2气腹有叠加效应[3-4]，导致动脉血氧分压降低，特别是肺泡血氧分压，肺顺应性不降，是导致肺不张的主要因素[5]。过度牵张肺泡可诱导蛋白质和液体的渗出，降低了肺的顺应性和抑制表面活性物质的活性[6]。研究表明，全麻中大VT(12～15 mL/kg)通气并不能改善氧合，且增加气压伤的危险性[7]。

呼气末二氧化碳监测可间接反映PaCO2。通常情况下，两者之间相差5～6 mm Hg，心肺功能正常的成年人PaCO2与PETCO2有较好的相关性，且连续性的PETCO2监测更为简便、直接[8]。与本研究相吻合。但怀疑有二氧化碳蓄积时，应查血气分析。气腹手术中PaCO2高时，需要适度增加通气量。近年来，小VT通气法在临床应用中得到了推广，应用小VT时限制了吸气压进行机械通气的目的是为了避免大VT或高呼吸道压通气引起的肺泡过度扩张，从而导致肺损害。而小VT通气将引起PaCO2的升高，造成高碳酸血症。但通过增加f，增快PaCO2排出，从而降低PaCO2。鲁惠顺等[9]研究认为，VT=8 mL/kg的VT通气时肺顺应值达到最大，同时呼吸道阻力较小。本研究中虽然三组的分钟通气量一样，但PaO2、PETCO2、PA-aO2可直接反映氧合情况，间接反映通气/血流比匹配情况。气腹前后，PaO2虽然有所下降，但在正常生理范围内。随着VT的增大，PA-aO2和PETCO2而随之增高，组内比较有差异，说明VT增大，通气/血流比例更加不协调。增加无效腔分流率。Ⅰ组氧合优于Ⅱ、Ⅲ组，说明该组合通气/血流比匹配情况佳。

结合有关文献[10]和近期的研究结果[11]，气压伤的根本原因是容积伤，而容积伤分别是由Ppeak、I∶E等多种因素引起的高Pplat，Pplat能反映机械通气吸气时肺泡所受的压力，是监测气压伤的一个很好的参数。而I∶E值越小，Pplat越大，反之，I∶E值越大，Pplat越小[12]。本研究中，随着VT的增大，I∶E减少，Ppeak、Pplatf进行性增高。Ⅱ、Ⅲ组肺顺应性略有升高，但差异不明显，说明小VT高I∶E通气更有利于肺通气保护。另外，本研究中有3例患者气腹后，特别是T位后PaCO2，呼吸道峰压，平台压进行性升高，肺顺应性下降，需降低低气腹注气压，并调整体位后缓解。

总之，本研究中妇科腹腔手术全麻下呼吸参数的最佳组合是VT=8 mL/kg,f=15次/min、I∶E=1∶1.5，虽然妇科腹腔镜手术中气腹压力和T位的改变直接影响血流动力学的变化，但此影响为一过性变化，可通过严密的监测，尽量维持血流动力学稳定，及时调整呼吸参数，以使肺通气处于最佳状态，安全度过手术期。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学下册[M].3版.北京:人民卫生出版社，2003：2409-2418.

[2] 王永光，张利东，徐建国，等.后腹腔镜与腹腔镜手术对全麻患者通气功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2004，20(3)：146.

[3] Gutt CN，Omiu T，Mehrabi A,et al.Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation[J].Dig surg,2004,21(2):95-105.

[4] Kamolpornwijit W,Iamtrirat P,Phupong V.Cardiac and hemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in rajavithi hospital[J].J Med Assoc Thai,2008，91(5):603-607.

[5] 陈惠香，谢俊然，方向明.呼吸机所致肺损伤的炎症机制与治疗进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册，2003,24(3):189.

[6] 俞卫锋.麻醉与复苏新论[M].上海：第二军医大学出版社,2001：445.

[7] 杨萍,关键华,陈剑颖,等.保护下通气策略治疗ARDS的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2003,24(9)：965-966.

[8] 孙永志,张雪松,李萍,等.吸入麻醉下不同PETCO2对手术患者数量化脑电图及听觉诱发生电位指数的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25(12)：892.

[9] 鲁惠顺，卫木根，胡方.潮气量与肺顺应性、呼气第一秒量及压力-容量的相关性[J].浙江临床医学2001，11(3)：812-813.

[10] 曾因明.危重病医学[M].北京：人民卫生出版社，2001:148.

[11] 许永华，赵良，林兆奋,等.压力调节容量控制通气方式对急性、呼吸衰竭患者气道压力的影响[J].中国急救医学，2004，24(3)：163.

[12] 李上芳，姜波，吴一敏,等.三因素三水平呼吸参数在腹腔镜手术全麻中的选用[J].中国微创外科患者，2008，8(2)：114-115.