张宇轩，曹 力，阿德力·阿不都热西提，汪 洋

(新疆医科大学第一附属医院关节外科，乌鲁木齐 830000)

股骨颈骨折是老年髋部骨折中常见的类型，主要是由于髋部骨质疏松，在发生低能量创伤时股骨颈即发生骨折，且多为不稳定型骨折，卧床保守治疗疗效差[1]。老年患者往往合并心脑血管疾病、糖尿病等多种慢性疾病，加之股骨颈特殊的解剖结构及血液供应，股骨颈不稳定型骨折发生股骨头坏死率和骨折不愈合概率极高。目前认为,全髋关节置换术与双极人工股骨头置换术治疗不稳定型骨折(Garden Ⅲ,Ⅳ)的首选方案[2]。针对具体患者是选择全髋关节置换还是半髋关节置换，目前仍存在一定争议[3-4]。本研究通过回顾性分析老年股骨颈不稳定型骨折(Garden Ⅲ,Ⅳ)，并行髋关节置换术患者的临床疗效进行对比分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2007年1月至2011年8月新疆医科大学第一附属医院关节外科收治的168例老年股骨颈不稳定型骨折患者。行全髋置换术治疗患者89例，男34例、女55例，年龄63～79(73.3±5.4)岁；其中汉族49例、维族19例、哈萨克族10例、回族11例。骨折按照Garden分型，Ⅲ型患者40例、Ⅳ型49例，均为闭合性新鲜骨折；其中64例合并高血压、高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和糖尿病等疾病。行双极人工股骨头置换79例，男42例、女37例，年龄62～81(72.7±7.1)岁；汉族38例、维族16例、哈萨克族7例、回族18例；骨折按照Garden分型，Ⅲ型患者41例、Ⅳ型38例，均为闭合性新鲜骨折；其中57例合并高血压、高血脂、冠心病和糖尿病等疾病。两组患者年龄、性别、种族，骨折分型及合并内科疾病等一般临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1双极人工股骨头置换组 采用连续硬膜外麻醉或全麻，健侧卧位，健髋膝略屈曲后缚带固定，患肢下方置垫于手术台上，固定骨盆垂直于手术床。均采用后外侧入路，切开后关节囊后采用骨水泥型双极人工股骨头假体，取出骨折处股骨头，测股骨头直径，在股骨距保留1～1.5 cm处再次截骨。采用第三代骨水泥技术，髓腔锉处理髓腔并充分冲刷，髓腔内放置骨栓。骨水泥调和后，用骨水泥枪注入髓腔，置入型号合适的假体后调整好角度，直至骨水泥完全固化。活动髋关节均无撞击及脱位现象后，反复冲洗关节腔后，缝合切口。

1.2.2全髋人工关节置换组 麻醉及体位、入路均同双极人工关节置换，切开后关节囊后，取出骨折端的股骨头，除髋臼圆韧带窝内的软组织、周缘骨赘及关节盂唇，保护髋臼横韧带，髋臼锉按照外翻45°，前倾15°的方向磨锉髋臼直至界面有较均匀的点状出血。在小转子上方1 cm处再次截骨后，股骨开口器开髓，髓腔锉逐渐扩髓，与股骨长轴一致、适当前倾。冲洗髓腔后，安装试模假体后，活动关节稳定性满意，无脱位后。安装压配髋臼、高交联内衬，非骨水泥股骨柄。冲洗切口后，依次缝合关节囊、外旋肌群及皮肤切口。

1.3术后处理 手术均由高年资医师完成，两组患者切口均未放置引流。术后常规抗炎、抗凝及消肿止痛治疗，并连续3日检测血常规及生化各项指标，判断隐性失血量，当血红蛋白<7～10 g/L时，给予适当输血。术后第2日可扶双拐部分负重，并继续扶双拐行走1个半月以上，6周内禁止屈曲内旋髋关节，夜间睡眠需双腿夹枕头，侧卧时患侧在上方。防止脱位。出院后1、3、6个月复查骨盆正位片及患髋正侧位片。以后每年复查1次。

1.4观察比较指标 观察两组的手术时间、手术中出血量、输血量、术后并发症，及术后1年髋关节功能进行Harris评分(总分100分，优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分)比较。

2 结 果

2.1两组患者术后并发症比较 所有手术均获成功，术后切口均一期愈合，平均住院时间14～22 d。离床扶双拐行走时间在术后2～3 d，全髋人工关节置换组有1例脱位、1例感染。双极人工股骨头置换组患者无脱位及感染。

2.2两组患者手术时间、术中出血量、输血量比较 双极人工股骨头置换组患者手术时间、术中出血量、输血量均小于全髋人工关节置换组(P<0.05)(表1)。

表1 两组股骨颈骨析患者手术时间、术中出血量、输血量的比较

2.3两组患者术后1年Harris评分比较 双极人工股骨头置换组与全髋人工关节置换组患者Harris评分的差异有统计学意义(z=-8.96，P<0.05)(表2)。

表2 两组患者术后1年Harris评分比较 (例)

3 讨 论

随着我国人口老龄化，老年骨质疏松性股骨颈骨折的发生率逐年上升。老年女性由于绝经后雌激素水平迅速下降，骨质疏松更为严重，女性股骨颈骨折患者明显多于男性。由于股骨头血液供应比较特殊，骨折常导致股骨头血液供应障碍，最终导致骨折不愈合、股骨头缺血性坏死塌陷。老年人保守治疗卧床时间长，常引起坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，导致全身情况恶化，甚至死亡。临床上只有早期手术治疗才能恢复患者的活动能力，预防和减少各种并发症。关节置换避免了骨折不愈合及股骨头坏死的发生。目前对老年人不稳定型股骨颈骨折是采用人工股骨头置换还是全髋关节置换，还存在很大的争论。

本研究显示，双极人工股骨头置换术具有手术操作时间短、出血少，对患者全身状况影响小的优点，与陈为中[5]等的研究结果一致。Raia等[6]研究证明，双极人工股骨头置换与全髋人工关节置换术比较，在手术上操作更为简单，对患者的手术耐受能力要求更低。但临床上经常存在双极人工股骨头置换术后期的髋臼软骨的磨损、人工股骨头的中心性脱位及腹股沟区域疼痛的问题，而全髋人工关节置换术则在上述情况中表现的更为安全可靠，能够有效地控制病情和缓解患者的疼痛，这与调查的术后1年Harris评分所得结果相一致[7]。可能是人工关节股骨头直接与髋臼下软骨组织摩擦造成或者是由于股骨头和髋臼之间存在骨水泥块或骨碎屑引起[8]。而全髋人工关节置换术使人工髋臼与股骨头假体达到相对完美的匹配，为患者提供了一个稳定的、牢固的关节，并能够降低股骨头对髋臼的磨损度，减少了人工股骨头与人体的直接接触，从而延长了人工关节的使用寿命[9]。全髋人工关节置换术由于手术的复杂性、时间长、出血量大，经常会出现严重并发症[10]。Su等[11]研究表明，接受半髋置换的患者住院期间也存在很大的死亡危险性。

全髋人工关节置换手术时间、出血量均大于半髋置换，也对医师的手术技巧及经验要求较高。双极人工股骨头是以内关节运动为主时作小范围运动，发生关节外运动时行大范围运动，可以显著降低对髋臼的磨损，对于身体条件差，合并多种慢性疾病的高龄患者，双极人工股骨头置换是首选的方案[12]。目前，许多学者认为认为双极半髋置换更适用于有神经功能缺陷和可能具有行走不稳定性危险的患者，如脑卒中、帕金森病或痴呆等[9]。全髋人工关节置换相对于人工股骨头置换有着更好的治疗效果，但由于全髋置换术需要患者有一定的手术耐受能力，所以年龄相对较轻，身体条件尚可，预期寿命长的患者，全髋人工关节置换是最好的选择。年龄因素不是选择全髋还是半髋的主要适应证，关键是患者的身体条件[13]。目前伴随麻醉技术、手术技巧、器械和各种生物材料的不断发展和应用，合并多个脏器疾病的老年患者大多能顺利渡过围手术期，全髋置换术可以作为更多患者优先考虑的治疗手段。

综上所述，针对不稳定型老年股骨颈骨折，应用全髋关节置换术还是半髋关节置换术，应考虑患者的年龄、身体状况、预期活动能力等方面来决定。国内外关于本研究已有相关的文章报道，但对于研究调查的人群涉及多个民族的报道比较少见。本研究力求通过临床上的观察与分析，以期能够为临床应用提供一定的理论依据。由于本研究为回顾性分析，上述结论还需要大样本、多中心、长期随访的随机对照试验来进一步探讨与验证。

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