张红英，刘庆春，彭卫平，刘海峰，姜 伟，高 敏

病案质量持续改进的几点看法

张红英1，刘庆春2，彭卫平2，刘海峰2，姜 伟2，高 敏2

等级评审；病案；质量；持续改进

医院等级评审的目的是为了加强对医疗机构的管理，确保医疗质量、医疗安全及服务质量，利用有效卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能。病案质量管理是体现医院管理水平的重要部分，病案历来是医院医、教、研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。再加上医疗改革的深入发展，人们法律观念的不断增强，对医院病案质量管理提出了更高的要求。我院在病案质量的管理中不断创新，使病案整体质量有了明显提高。

1 领导重视

1.1 院长总负责 院长作为病案质量管理委员会的主任，成为病案质量管理的第一责任人。院长通过参加医院医疗质量、病案质量分析会，医疗质量专家分析座谈会，以及院周会点评典型问题病历，促进全院人员提高病历书写的质量意识。

1.2 分管领导具体抓 由分管副院长、医疗科、质量管理科现场检查科室在院病历情况，并从病历书写中检查各项医疗规章制度落实情况，对存在的重点问题，院领导亲自过问，现场点评，及时解决。

2 完善管理体系

2.1 建立强有力的组织机构 在实行病案质量管理持续改进中，质量管理改进是重要的组织保证[1]。我院设有病案质量管理委员会，并由院、部、科构成三级质量管理体系，充分发挥三级体系的全面、全员监控管理作用。

2.2 发挥病案管理委员会的作用 病案质量管理委员会定期分析、讨论、评估医院各科室病案质量存在问题，制定整改方案、督管落实情况，不断改进检查督促方式，促进全院病案质量的提升。

2.3 加强监督部门的质控力度 质量管理科设有医院病案质量管理办公室，分为终末质控办公室和环节质控办公室，由高职以上的专家组成，具体负责检查、督导病案质量、医疗规章制度的落实情况，对于病历检查、实际科室检查发现的问题，整理后下发科室由科室组织学习，及时改进。

2.4 落实医疗科室的质控任务 科室医疗质量与安全管理小组，由科主任担任科室质量管理小组组长，同时兼任科室质控医师，护士长担任质控护士，负责科室运行病历和出院病历质量，及各级医师、护士的医疗行为，各项核心制度落实的全面监控。

3 全员规范化教育培训[2]

3.1 加强对三生的病历书写培训 病历的书写往往是由医院中、低年资的医师完成，包括毕业新来院的医师(毕业生)，甚至是实习生、进修生完成，因此规范的岗前病历书写培训，对于确保病历质量尤为重要。

3.2 提高病案管理人员的业务水平 建立一支思想作风好、专业水平高、知识结构合理的专业队伍，使病案管理与时俱进。病案管理涉及临床医学、医学统计、病案学等多个学科，要求人员具有多元的知识结构，才能适应现代化病案管理不断发展的需要[3]。

3.3 组织不同年资医师的病历书写考核 分不同层次对医师进行病历书写考试，考试成绩公布在院局域网上，计入个人年终质量评定成绩中，使各级医师更好地掌握病历书写规范和要求。

3.4 开展全院性法律知识案例讲座 从医疗规章制度、医疗规范管理、医疗法律法规等多方面进行教育培训，使他们充分认识到病历书写的重要性，促使每个人提高质量意识，服务意识，充分认识到医疗领域的高风险性，充分认识到病历是唯一医疗诊治全过程的原始记录，必须客观真实、准确规范、及时完整、依法管理。

4 以多施举措为重要手段

4.1 把好终末关口 经治医师对出院病历完成后进行自查，科室质控医师在每一份出院病历归档前进行全面审核，并在病历首页中签名。

4.2 做好病历筛查 质量管理科对每一份归档病历编目之前，进行病历筛查，杜绝漏页缺项问题及拷贝病历所致的时间错误等，一经查出及时通知当事人，填写病历修改申请表，逐级审批后更改。

4.3 公示监控结果 质量管理科定期通过网络对在院病历书写质量、及时性等进行监控，促使医师重视在院病历的及时、正确、完整的书写，检查结果通过每月一期的《病案质量月报》公示于院局域网。

4.4 组织专家点评 由质量管理科组织专家进行在院病历的随机抽检，现场点评，科室医师积极参加，相互学习，相互借鉴，有疑问者可现场提出，专家现场解答，存在问题及时得到解决。

4.5 分析查找问题 将病案质量管理纳入医院规范化管理的重要位置[4]，通过召开医院质量分析会分析存在问题的原因，讨论确定整改方案，加大管理力度。

4.6 评定与考核挂钩 业务院领导查房、专家科室质量督查、科主任查房质量评定等形式，进行实际病例的医疗质量及病历书写质量的检查督导，所有检查评定有标准、有记录，所查医师及科室主任的成绩列入年终医疗质量考核评定中。

5 严格落实奖惩制度

5.1 环节、终末质量检查 对于检查出的一般性问题，由专职人员汇总后交于科室质控人员供科室学习，引以为戒，同时计入科室绩效考核按比例进行经济扣罚；检查出的严重错误，及时告知当事人并按丙级病历标准进行经济处罚；优秀病历通过院局域网进行公示；经质量检查专家分析讨论认定的丙级病历，医院将按规定给予个人和科室严厉处罚，并对当事人在晋职晋级中一票否决。

5.2 定期组织评选活动 医疗科和质量管理科每年组织全院优秀病历评选活动，由医院随机抽取每名医师一份病历，每份参评病历由2至3名质量检查专家检查，评选出优秀科室及个人，医院召开表彰大会，给予经济奖励。

5.3 各科室病案质量纳入医院的绩效考核 病历质量检查得分直接与科室、个人的奖金挂钩，很好地促进了医院病案质量的大幅度提高。

病案质量的提升是一项艰巨而复杂的任务，不仅需要每一名医护人员的努力，更需要规范化、标准化、精细化的管理。借等级医院评审，切实落实以评促建，以评促改，更好地加强病案质量的持续改进。

[1] 刘秀春,宋翠梅,朱壮华.医院评审与病案质量管理[J].医药产业资讯, 2005,12(2)；131-132.

[2] 刘 建,朱慧芳.第二周期医院评审首家试点的体会和建议[J].中华医院管理杂志，2004,20(20):1-3.

[3] 吴韫宏,伍伟锋.病案信息工作对三级综合医院评审的影响[J].中国病案 2012,13(9): 10-11.

[4] 胡华东,丁文水.医院等级评审与病案质量[J].中国现代药物应用，2010,4(17): 249-250.

(2014-02-20收稿 2014-03-16修回)

(责任编辑 武建虎)

张红英，硕士，主治医师，E-mail：wknh930@sina.com

100039北京，武警总医院：1.质量管理科，2.医务部

刘海峰，E-mail：haifengliu333@163.com

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