彭卫平,刘庆春，姜 伟，张 开，张红英，刘海峰

医院等级评审工作认识及加强医疗管理工作的思考

彭卫平,刘庆春，姜 伟，张 开，张红英，刘海峰

医院评审是医院综合评价的国际惯例。通过评审可以实现医院战略转型、提升内涵质量。实践证明，我院开展评审后，医院管理、质量内涵、服务效率、文化和安全机制都得到了进一步加强。为进一步巩固评审成果，结合我院实际，我院将在学科人才、绩效考评、内涵建设、诊疗规范等重点工作上加大工作力度，推进医院建设再上台阶。

评审认识；工作成效；医疗管理思考

医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国自开展医院等级评审工作以来，已有20年之久。但20多来年，评审活动经历过曲折。随着新医改政策的深入和推进，2011年我国重启了医院等级评审工作，细则标准和组织实施已基本实现与国际接轨。2013年9月，我院通过了武警部队三级甲等医院等级复审工作，取得了较好成效，促进了医院建设新一轮发展。为进一步巩固评审成果，对此轮等级评审工作认识，以及今后医疗管理工作的几点思考做一总结。

1 对医院等级评审工作的认识

1.1 实现发展战略转型的迫切需要 近些年来，我院为着眼实施名院战略和推进现代化研究型医院建设，确立了走质量服务型内涵式发展道路的总要求，突出重点抓管理,破解矛盾抓改革,严格程序抓规范,医院建设在新的起点上迈出了新步伐，医院被确定为全国首批七家研究型医院之一。但当前医院在由数量规模型向质量服务型转变、管理模式由粗放式向精细化科学化转变的道路上，存在内涵质量基础仍然薄弱，学科、人才、信息化建设和为部队服务工作还有不足等问题。借此次评审活动，我院通过下大力气抓医疗制度规范，抓诊疗行为和秩序，抓成本控制和经费使用，逐渐建立和形成了医师分级、风险评估、绩效考评、全成本核算、人力资源管理等一整套管用的制度规定，使医院不断加快战略转型，深化改革举措，推动创新发展。

1.2 提高内涵质量建设的重要途径 医院等级评审标准是以“质量、服务、管理、安全”为主题，充分借鉴和吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，在关注医疗质量和医疗安全的同时，着重加强为部队服务、医疗质量持续改进、医院安全管理、诊疗规范和单病种费用控制等长效机制的建设和改进。对照标准[1]，我院分级制度、肿瘤多学科联合会诊、临床路径等10多项制度还未完全推开，病历书写质量离标准要求还有一定差距，抗菌药物使用、手术期管理、诊疗技术规范等方面还有欠缺等问题，通过完善制度、加强培训、配齐设施、督促检查等办法，可以促进我院内涵质量建设跨上新台阶。

2 等级评审后我院内涵建设取得的成效

2.1 医院管理明显规范 建立健全了九类管理委员会和领导机构，部门职能分工清楚，各级管理人员岗位职责明确，医院全面管理工作步入规范化轨道。制定完善了战备年度教育计划、考核标准、战备等级转进预案，以及严格的战备值班制度，使卫勤战备工作重点更加突出，队伍建设目标更加明确。成立了临床教学委员会，制作了一系列教学培训课件，“三生”培养与管理体系更加完善。开展感染监控、医学影像传输、合理用药、手术麻醉、预约挂号、办公自动化等信息化管理，临床工作效率明显提高。补充办理大型设备配置许可证、放射诊疗许可证，以及大型设备上岗证，医技管理进一步规范。实施医技检查零预约、器械集中消毒、设备应急调配等制度，服务保障措施更加有力[2]。

2.2 质量内涵显著增强 建立健全了科室质量与安全管理团队，层级清晰，职责明确，定期分析，有力促进了医疗质量与安全措施的落实。开展门诊病历展览等医疗文书评比活动，集中了院内外一批优秀病历，供全院科室参观学习，提升了全院病历书写质量。完善了手术医师资格准入、伤病员术前病情评估、术前讨论、手术安全核查等制度，有效提升了手术期的诊疗质量与安全系数。实施医疗技术临床准入、手术分级分类管理、新技术报批、高风险诊疗操作授权，以及医疗技术风险评价和医疗技术损害处置预案，实现医疗技术管理与全军全面接轨。制定出台医疗缺陷评议制度，以及医疗纠纷防范、预警与处理规定，为有效防范和妥善处理医疗纠纷提供了可靠依据，确保医疗秩序安全。组织实施临床用血管理、用血监督制度，严格术前输血指征把握和输血病历书写，开展了自体输血和成分输血，有力促进了临床用血安全有效。推行当日出院制度，制定平均住院日奖惩措施，并按科室月度指标兑现，有效缩短了平均住院日，提高了诊疗效率。严格了临床合理用药监管，对抗菌药物使用情况按周跟踪，按月分析。医院平均住院日由原来的10.5 d缩短到了9.5 d，费比下降9%，手术I类切口预防使用抗菌药物的比例下降了32%。

2.3 服务水平有力提升 推行门诊“一卡通”系统，实现预约和分时段挂号，使患者就诊更加方便快捷。开展的肿瘤多学科联合会诊，服务质量有了明显提升。制定的护理患者安全风险评估流程，畅通了护理不良事件上报渠道，并开展了相关缺陷改进，护理工作满意度达100%。放射科、超声科、核磁共振科、CT科、检验科、病理科等医技科室，在缩短报告时间、提升检测质量、方便服务患者、积极配合临床工作等方面积极想办法，提升了服务质量和工作效率。药剂科安装了冷链药品监控管理系统，为临床科室配备了保温箱、保温盒，保证了药品质量安全，并印制了责任药师联系卡，加强了与临床科室的交流与沟通。

2.4 文化和安全机制持续巩固 按照《军队医疗机构医德医风建设规定》，建立健全的医德医风管理机构、医务人员医德医风档案，以及相应的医德医风管理制度，特别是严格组织实施的医德医风“十不准”教育和“八项承诺”活动，以及诚信廉洁行医公约，有效规范了全院医务人员行为，风气建设进一步增强。开展了经常性法纪法规教育，有力助推了医院的全面建设与发展。建立健全了重大经济集体决策、物资统一采购、基建项目管理等制度，院务制度更加健全，管理措施更加规范。大力加强餐饮服务和水电气保障，服务临床的意识进一步加强。定期组织开展消防技能培训和演练，建成了院区数字化视频监控系统，确保了医院行政安全。加强医院控烟、环境整治、医疗废物和废水管理的监督与检查，有力提升了医院营院环境质量。

3 评审后对重点医疗工作的思考

3.1 突出抓好研究型学科和人才建设 针对我院部分学科专业分得过细、规模效应不明显，学科创新能力明显不足等问题，加强开展研究型科室和研究型人才院内遴选工作，推开第二次医院学科评估，将遴选出医院研究型科室，按政策给予资金、空间和人才支持。同时，开展研究型人才评选工作，明确各项人才培养计划执行对象，有效充实学科后备力量。在研究型学科评估后，按照专业对现有学科进行融合，使学科形成一种规模效应，力求申报1～2个全国和全军重点学科。在年内开展的国家重点课题申报评审中，推举最具有临床应用价值的课题参选，提高医院课题中标率和科研成果转化率。

3.2 大力推进绩效考评工作 2005年以来我院推行绩效考评工作，对医院建设发展起到了一定积极作用。但随着医院新的形势和任务不断发展变化，存在医疗绩效指标不全面、部分配套方案缺乏实际操作性、信息化程度不高等问题。将原医疗综合绩效评价体系采用的百分制改为千分制，考评频率由原年度考评改为按月度考评，并与月度科室超劳务补贴挂钩。在医疗综合绩效评价体系中增加病房管理和门诊管理两大配套方案，并赋予较大分值，有效提升和监督医疗服务质量。进一步完善指标设置及考评细则，包括工作效率、经济效益、医疗安全、医技质量、基础质量、院感防控、收费管理、为部队服务、科研训练等方面绩效，力争发挥绩效考评的指挥棒作用[3]。

3.3 持续抓好内涵质量建设 落实好医师分级、手术分级、抗生素分级制度，进一步促进临床诊疗规范化。继续完善和加强住院总制度，组织住院总积极参与督察、急会诊、抢救、卫勤保障等活动，达到培养骨干、提高质量与安全的目的。制定新技术及新业务和二、三类技术管理及评议制度，促进临床医疗技术创新发展。对手术死亡、非计划二次手术、术后重大并发症、抗生素使用、术后感染等围术期管理方面，逐项落实，并按照季度进行专项分析并拿出整改建议。在病历归档时限奖惩制度的基础上，加强病历内涵质量的监管，并制定相应的奖惩制度，进一步提升病历内涵质量。特别是针对我院输血病历质量问题，在手术记录、术后记录、输血指征、输血效果，以及输血知情同意上加大监管力度，切实提高输血病历质量。充分利用好门诊手术室，推行日间病房、日间手术，进一步提高手术效率。开展抗菌药物临床合理用药全员培训，加强临床合理用药的质量管理和安全监测，与医生绩效挂钩，提高临床合理用药水平。

3.4 突出诊疗行为规范化 医疗服务质量和医疗安全是医院工作的核心。医院纳入北京市及驻京医院的网上预约挂号平台，实施多种形式的预约诊疗服务，对专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行预约挂号服务[4]。医院采取多种措施解决“三长一短”问题，实行挂号、收费、住院“一站式”服务。充分发挥门诊“一卡通”作用，方便患者查询医保、物价、出诊信息，减少患者的就医等待时间。发放《医师手册》，组织学习科室诊疗操作规范，不断规范和提高创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种救治效率。畅通危重症伤病员绿色通道，保障伤病员获得及时有效治疗。加强医德医风建设，赢得社会和群众的关心支持。

[1] 卫生部. 三级综合医院评审标准实施细则[EB/OL].(2011-12-23)[2013-08-12].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439 d88b.shtml

[2] 戴晓娜，王建安.医院质量与安全管理组织体系的模式构建[J].中国医院，2012,4(1)：50-52.

[3] 王建国.公立医院绩效管理改革与实践[J].现代医院,2010,12(2):132-133.

[4] 任 杰.武警医院信息化建设与管理模式创新的探索[J].武警医学，2013,24(6):535-537.

(2014-01-27收稿 2014-03-19修回)

(责任编辑 郭 青)

Knowledgeabouthospitalaccreditationworkandthoughtsaboutstrengtheningmedicalmanagement

PENG Weiping, LIU Qingchun, JIANG Wei, ZHANG Kai, ZHANG Hongying, and LIU Haifeng. Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Hospital accreditation is an international practice of comprehensive evaluation of hospitals. The accreditation can promote strategic transformation, and enhance the connotation of quality of hospitals. It was proved that carrying out evaluation of this hospital, the hospital management, the connotation of quality, service efficiency, culture and security mechanism had been further strengthened. In order to further consolidate the review results, combining with the practice in this college, our hospital will progress in the academic talent, performance evaluation, connotation construction, standard of diagnosis and treatment and other key works, increase the intensity of work, promote the hospital construction.

review; work; medical management thinking

彭卫平，硕士，主管技师，E-mail: weipingp@sina.com

100039北京，武警总医院医务部

刘海峰，E-mail: haifengliu333@163.com

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