张 田，姚书霞，周 涛，张 上，魏盼杰

高龄患者人工膝关节置换术48例

张 田1，姚书霞2，周 涛1，张 上1，魏盼杰1

关节成形术；置换；高龄；膝关节骨关节炎

人工膝关节置换术是治疗重度膝关节骨关节炎的有效方法。对于高龄患者，其全身重要脏器功能减退，手术疼痛耐受力差，易发生局部及全身的术后并发症，甚至危及生命。我科于2008-01至2013-01对48例高龄患者行人工膝关节置换术，通过采取完善术前评估，术后严密观察，控制并发症等综合措施，取得了满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 48例中(50膝，双膝分次手术2例)，男18例，女30例，年龄75～84岁，平均78岁。左膝21例，右膝25例，双膝2例；膝内翻46例，膝外翻2例。术前合并骨质疏松48例，合并冠心病20例(同时合并高血压的10例)，合并糖尿病10例，陈旧脑梗死3例，合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病2例，患肢静脉曲张或瓣膜功能不全2例。全部患者经过非手术治疗效果差。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对患者心、脑、肾、肺、双下肢血管等脏器进行全面的检查和功能评估，发现问题请有关专科会诊，进行相应的处理，调整机体处于最佳状态。术前请麻醉师对麻醉方式、风险进行评估。指导患者掌握股四头肌、心肺等功能锻炼的方法。加强心理护理，提高患者依从性，术前0.5 h应用抗生素。

1.2.2 手术方法 尽可能应用连续硬腰联合麻醉，患肢应用充气止血带，压力为350～400 mmHg。膝内翻患者采用经股内侧肌入路，轻度膝外翻采用经膝正中髌骨内侧入路。切除病变的滑膜、增生骨赘、内外侧半月板、交叉韧带，内外侧韧带松解，做前抽屉试验，胫骨前脱位，显露胫骨平台，在胫骨截骨导向器下截除胫骨近端。根据后交叉韧带止点的位置确定股骨的开髓点，开髓后放置定位杆按一定的角度截除股骨远端，股骨测量器测量股骨大小，四合一截骨板截骨。胫骨平台成型，放置相应大小的假体试模，确保内外侧平衡、髌骨轨迹良好后用冲洗枪冲洗创面，保持骨面干燥并用骨髓泥固定假体，放置相应的胫骨垫片。放置引流管48 h，逐层缝合伤口，钉皮机钉皮。应用国产威高后稳定型膝关节35例，史赛克的NRG假体13例，术中应用鸡尾酒镇痛[1]，缝合皮肤后通过引流管关节腔内注射100 ml氨甲环酸溶液，保留2 h后放开引流管，防止术后出血[2]。

1.2.3 术后处理 术后常规抗感染治疗3～7 d，拔出引流管时，引流物常规做细菌培养。术后继续应用塞来昔布及静脉镇痛泵控制疼痛。术后6～8 h应用抗凝药物，皮下注射速避凝或口服利法沙班片及足底泵防止下肢静脉栓塞。观察患肢皮肤情况，如果有皮下出血时及时停用抗凝药物。术后第2天在医师指导下进行康复锻炼，术后第3天鼓励患者部分负重，适当下床活动。术后加强营养、注意饮食以利于恢复。

1.3 术后随访及疗效评价 术后进行门诊复查随访，采用美国特种外科医院评分标准(hospital for special surgery knee score, HSS)进行膝关节功能评价，采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行术后疼痛评分，并与术前比较。行双下肢站立位X线片检查。

1.5 结果 48例围术期均未发生生命危象，全部患者随访24～43个月，平均24个月。并发症发生情况：应用抗凝药物后皮下瘀血10例，及时停用抗凝药物2周左右瘀血消失；脂肪液化、伤口不愈合2例，给予伤口清创缝合后愈合；出现小腿肌肉间小血栓2例，应用抗凝及改善血液循环药物1个月后治愈。随访中因心脏原因死亡1例，脑血管疾病死亡1例。

术前HSS评分为(54.38±6.04)分，末次随访时为(92.06±2.55)分，较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。疼痛部分评分，术前VAS评分为(10.42±3.7)分，末次随访时为(5.94±1.81)分，与术前相比有统计学差异(P<0.05)。

2 讨 论

2.1 术中注意事项 高龄重度膝关节骨关节炎人工膝关节置换术，能很好地解决关节的疼痛、畸形和功能障碍。笔者认为，取得满意疗效的关键，应注意以下几个方面。(1)麻醉方式的选择对全膝关节置换术近期并发症有一定的影响[3]。本组患者主要应用硬腰联合麻醉，仅4例因脊柱骨质增生变形，不能完成操作改成全身麻醉，有利于降低手术的近期并发症，以及术前伴随多种疾病患者的恢复。(2)高龄患者皮肤愈合能力差，手术时不能做过多的皮下分离，否则易造成皮肤不愈合、脂肪液化，本组2例均与该因素有关。(3)采用经股内侧肌入路能最大限度地减少损伤伸膝装置，利于术后的康复，尤其利于术后直腿抬高的恢复[4]。(4)术中应先对外侧支持带、髌骨周围进行松解以便显露；胫骨平台先截骨，手术操作要轻柔，否则因骨质疏松易造成医源性骨折。(5)手术应用冲洗器反复冲洗不仅有利于骨髓泥和骨的黏合，同时，减少了脂肪栓塞及关节感染的机会。(6)术中止血带止血时间不得超过90 min，术后关节腔内应用氨甲环酸溶液100 ml可明显减少出血，同时不会引起下肢血栓形成[2]。

2.2 术后并发症的预防 (1)静脉血栓的预防：本组术后常规应用双下肢静脉泵，皮下注射低分子肝素钙，应用下肢弹力绷带，嘱患者拔引流管后早期下床活动，促进下肢血液循环。针对高凝状态的患者，采取术后口服抗凝药物1个月，防止了血栓的形成。本组无一例发生肺栓塞。 (2)术后感染的预防：应从术前、术中、术后包括随访多个环节做起。术前要常规查有无中耳炎、足癣、甲癣、龋齿等病灶并给予处理，询问近期关节内注射病史，排除一切潜在的感染因素；术中冲洗枪仔细冲洗，液体不少于3000 ml，应用抗生素骨水泥；术后常规应用抗生素，拔出引流管时引流物常规做细菌培养，判断是否有细菌生长，以便进一步处理；随访中告知患者出现上呼吸道感染、腹泻等情况应及时应用抗生素，防止引起关节感染。本组均未发生近、远期关节感染。(3)术后疼痛的处理：术前2 d给予患者塞来昔布胶囊0.2 g和盐酸曲马朵半片口服，降低对疼痛的敏感性，达到超前镇痛。术中在关节囊及韧带周围应用鸡尾酒镇痛，术后应用镇痛泵，并继续服用塞来昔布胶囊1个月。通过以上措施，术后3 d患者能在无痛下行早期活动。

综上所述，只要掌握好手术适应证，正确处理合并症，把握好术中注意事项，积极预防并发症，高龄患者可以通过人工关节置换术获得康复。

[1] 符培亮, 吴宇黎, 吴海山，等.全膝置换术后关节内注射鸡尾酒式镇痛混合剂对镇痛效果的评价[J]. 中华骨科杂志，2008，28(7)：541-544.

[2] Yang Z G , Chen W P , Wu L D .Efective and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:a meta-analysis [J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

[3] Pugely A J, Martin C T,Gao Y,etal.Difference in short-term complication between spinal and general anesthesia for primary total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am,2013,95(3):193-199.

[4] 耿 磊,陈继营,陈 城,等.全膝关节置换术两种入路效果比较[J]. 武警医学，2012，23(5)：374-375.

(2014-01-21收稿 2014-03-09修回)

(责任编辑 尤伟杰)

张 田，硕士，副主任医师，E-mail:zhangt6795@sohu.com

450052郑州,武警河南总队医院：1.骨科，2.耳鼻喉科

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