马 毅，刘海峰，彭卫平，姜 伟，闫小萍

影像科室在医院等级评审后的持续改进依据与措施

马 毅1，刘海峰2，彭卫平2，姜 伟2，闫小萍2

军队医院； 影像科室； 医院等级评审； 持续改进

军队医院等级评审是军队医院实现战略转型、加强内涵建设、适应国家深化医改和提高军队医院整体保障效能的需要[1]，是继1994年全军首次开展医院等级评审以来，时隔近20年的又一次等级评审工作。我院影像科室通过评审工作的促进，进一步完善了各项工作制度、梳理了工作流程、完备了工作记录，进而全面提升了医学影像工作的规范化和科学化水平，在评审检查中得到了本组专家的高度认可。为延续评审要求，保证影像科室质量的持续发展，笔者对医院等级评审后的持续改进工作探讨如下。

1 改进依据

本研究根据《军队三级综合医院等级评审标准和细则》实施。此次军队医院等级评审细则注重内涵，强调医疗服务的质量、服务的标准，与时俱进，顺应了国家医疗体制改革的总体要求[1]，并且引进了美国JCI医院评价标准的理念，强调以“质量、安全、服务、管理、绩效”为核心。改进措施制定原则为:重视内涵建设,淡化硬件配置；重视学科建设,弱化项目扩大；重视信息管理,改变传统模式；重视依法准入,避免盲目攀比；重视人员素质,着眼持续发展；重视日常考核,减少形式主义；重视规范落实,保证医疗质量[2]。

2 措 施

2.1 布局设计合理，设备项目核准 我院影像诊断科室包括放射科、超声科、CT科、磁共振科，服务项目齐全，各科设备许可证、诊疗科目、诊疗项目证明及各级、各类人员的资质证明均准备齐全，PACS系统运行良好[3]。评审后持续改进内容应包括：严格各类设备技术的准入制度，购置设备应按程序报上级主管部门批准，统一协调；做好新进人员的岗位培训，及时取得上岗证；选择适当时机促进影像科室的整合，以利人才培养和资源利用；不断扩大PACS系统的应用范围。

2.2 操作常规、核对制度、定期评价 各项检查技术规范和操作流程以及投照部位核对制度均已位于科室显著位置，便于操作人员熟知[3]。评审后持续改进内容应包括：将严格的技术规范和操作流程传承下去；核对制度一刻都不能放松；利用PACS系统定期多科合并对图像质量进行评价，设立图像质量监督员，做好记录。

2.3 报告规范、疑难分析、随访 诊断报告书写规范，上级医师审核严格。影像随访、反馈工作记录以及疑难病例分析读片记录各科室均齐全[3]。评审后持续改进内容应包括：鼓励各科室克服报告量越来越大的困难坚持每天阅片；加大科主任对诊断报告的抽查力度，定期审核评估，与奖金挂钩，及时发现纠正问题；及时向医疗科提交临床医师开具的不合格或不完善的申请单，方便影像科室了解病情，给予详尽、准确的影像报告。

2.4 设备检测，病员防护 医学影像设备由医学工程科定期校正和维护，设备正常运转率高于95%，医疗科定期组织对放射诊疗工作场所和设备进行放射防护检测、监测和检查，并做好完备记录。严格执行放射防护制度，工作人员全员知晓放射检查注意事项，检查前主动告知患者，并对患者的敏感器官和组织进行防护[3]。评审后持续改进内容应包括：影像科室不要过分依赖工程科主动对设备进行维护保养，而是尽量确保设备良好的使用环境，进一步减少故障率[4]；坚持对患者的防护，教育科室人员对患者的保护是医院等级评审的核心内容。

2.5 环境保护，工作人员防护 医学影像室入口均有电离辐射警告标志，磁共振科有强磁场警示。放射线工作人员定期体检，建立个人放射防护档案，对计量超标原因进行分析和改进[3]。评审后持续改进内容应包括：制做、摆放防电磁辐射的科普展板，让工作人员和就诊人员一目了然；扩大体检范围到所有工作人员，保证所有人员的身体健康[5]。

2.6 质量与安全团队 各科室均建立了质量与安全团队，做到了有组织、有制度、有活动、有记录[3]。评审后持续改进内容应包括：要求各影像科室制做质量与安全团队展板，让质量与安全团队制度深入人心，理解其重要性；坚持活动，把日常工作中出现的任何问题都列入质量与安全团队管理内容，并认真做好记录。

我院影像科室要在今后的工作中运用等级评审的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并扎实地贯彻始终。针对评审专家提出的建议与意见、医疗过程中出现的瑕疵进行总结、讨论、制定解决方法，持续改进。以此次等级评审为契机，进一步深入开展“走质量服务型内涵式发展道路”的方针政策，强化影像科室管理措施，优化人员素质，求真务实、开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

[1] 张超群, 吴向阳, 周龙甫. 军队综合医院等级评审中做好“医学装备管理”迎评工作探讨[J]. 医疗卫生装备,2012,12(12):94,135.

[2] 牛巧灵,王 凤,张恩科.从应对医院等级评审谈如何加强医疗设备管理部门建设[J].中国医学装备,2010,7(9):39-41.

[3] 总后勤部卫生部.军队三级综合医院等级评审标准和细则[S].2011.

[4] 冯 克.医学影像科设备购置与管理的策略技巧[J]. 中国保健营养,2012,12(下):54-63.

[5] 倪 萍,郑中楠.加强医院放射工作人员健康档案管理[J].环境与职业医学2012,12(5):791-792.

(2014-02-21收稿 2014-03-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

马 毅，本科学历，副主任技师，E-mail: mayiwj@sina.com

100039北京，武警总医院：1.磁共振科，2.医务部

刘海峰，E-mail: haifengliu333@163.com

R197.32