韩起鹏，姜 力，陈 宇，王德权，冯船洋，黄川阳

临床病例讨论

半环形切口治疗闭合性阴茎海绵体损伤5例

韩起鹏，姜 力，陈 宇，王德权，冯船洋，黄川阳

半环形切口；手术治疗；闭合性阴茎海绵体损伤

闭合性阴茎海绵体损伤较为少见，多由性交姿势不当引起，严重者需急诊手术治疗。笔者2009-05至2012-12采用半环形切口手术5例，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例中，年龄20～45岁，受伤至就诊时间为2～16 h，5例均为性交所致，其中女方上位时双方动作不协调损伤4例，性交过程中阴茎强力撞击女性会阴部致伤1例。5例均有典型的阴茎海绵体损伤表现：受伤时可听见阴茎有异常响声，同时伴有剧烈疼痛，随即阴茎疲软、肿胀，皮肤呈青紫色，阴茎向健侧弯曲。其中1例伴有尿道滴血及排尿困难。5例入院后行多普勒彩超检查，均显示有阴茎皮下局部低回声区。

1.2 治疗方法 5例均在连续硬膜外麻醉下行手术探查、血肿清除、白膜修补术。术前留置F16-18尿管，阴茎根部扎橡皮筋，切口选择患侧肿胀最明显处，依肿胀范围半环形切开阴茎周径的1/2至2/3，深至BUCK筋膜，充分牵拉开阴茎皮肤，上下游离BUCK筋膜，显露海绵体白膜，清除血肿。5例探查时均发现有白膜及海绵体破裂，其中左侧3例，右侧2例，合并尿道海绵体破裂及尿道黏膜损伤1例。用5-0可吸收线间断缝合修补裂口，缝线间距为0.2～0.3 cm。1-0丝线缝合阴茎皮肤，阴茎皮下置引流皮片，弹力绷带适当加压包扎。术后抗感染及止痛治疗，术后1～2 d拔除引流皮片，并给予红光治疗。4例术后1周拔导尿管，有尿道损伤者3周拔导尿管，术后禁欲2个月。

1.3 结果 5例术后均恢复良好，阴茎水肿较轻，无切口感染及尿漏发生。随访6～12个月，4例勃起功能正常，无勃起疼痛，无海绵体纤维化。其中，合并尿道海绵体破裂者阴茎略向患侧弯曲，但不影响性生活，无尿道狭窄。1例45岁患者形成心理性勃起功能障碍，现于我院门诊积极治疗中。

2 讨 论

2.1 讨论要点 不当的性交姿势或粗暴性交是闭合性阴茎海绵体损伤的最常见原因。阴茎在勃起状态下，受到外力直接作用，造成白膜及阴茎海绵体破裂或合并尿道损伤，多发生于性活跃期的青壮年[1]。阴茎勃起时，白膜拉伸变薄，弹性降低，此时如受到暴力易发生一侧白膜及海绵体撕裂。触诊时可以发现位于阴茎体的局限性固定包块，此处即为损伤部位[2]。若BUCK筋膜破裂，血肿可波及阴囊及会阴。根据病史及受伤时的症状、体征较易诊断，合并尿道损伤者可有尿道溢血及排尿困难。阴茎彩超可了解损伤部位及血肿范围，有助于手术切口的选择。海绵体超声造影有一定的临床意义，但造影剂外渗可导致海绵体严重纤维化，影响勃起功能，应慎用[3]。有学者报道，MRI可明确无明显症状的阴茎白膜及海绵体损伤[4]，在临床症状不典型时可考虑应用，以进一步明确诊断。

对于闭合性海绵体损伤，国内外学者大都主张早期手术，清除血肿、缝合裂口。非手术治疗虽简单易行，但易发生感染、动脉瘤、阴茎硬结、勃起疼痛、阴茎侧弯等并发症[2，5]。手术切口选择应根据血肿范围决定，国内大多采用环形切口阴茎脱套法，血肿范围小且能排除尿道损伤者亦可采用纵切口[6-10]。但前者术后常并发淋巴回流受阻，阴茎水肿较明显；后者暴露不充分，查找白膜裂口较困难。笔者采用半环形切口，既可保证术野清晰，缩短手术时间，又可减轻术后淋巴回流障碍造成的阴茎水肿。术中尽量避免修剪白膜裂口边缘组织，以免两侧白膜不对称造成术后阴茎勃起侧弯。缝线应选择强度高、刺激性小的可吸收缝线，以减少阴茎硬结及海绵体纤维化的发生。

2.2 专家点评 中国医科大学附属盛京医院泌尿外科主任吴斌(主任医师，教授)：闭合性阴茎海绵体损伤。传统手术切口有两种：受伤部位不明确者可采用冠状沟下方的环形脱套式切口，受伤部位明确者则采用局部纵切口。两种切口各有优劣：前者解剖层次清晰，损伤部位暴露良好，可同时检查两条阴茎海绵体及尿道海绵体的情况，便于发现和处理尿道海绵体损伤，但该切口操作范围大，术后阴茎水肿明显；局部纵切口可避免这种术后并发症，但显露不充分，处理尿道海绵体损伤困难。半环形切口结合了上述两种切口的优点，既可保证术野清晰，缩短手术时间，又可减轻术后淋巴回流障碍造成的阴茎水肿。术前常规留置导尿管，可避免术中损伤尿道，同时又便于探查和修补尿道损伤。手术要点是充分清除血肿，暴露阴茎海绵体白膜裂口，彻底止血，间断缝合海绵体裂口及BUCK筋膜。如术中发现尿道海绵体损伤应同时修补。术后留置导尿管1周，尿道海绵体损伤者延长至2～3周，阴茎在不影响血运的前提下尽量加压包扎，术后应用抗生素及止痛药，勃起频繁者适当应用雌激素。

解放军第202医院泌尿外科主任姜力(主任医师)：同意吴教授的观点。阴茎勃起时海绵体内充盈的血量增多，阴茎白膜处于高度紧张状态，白膜变薄，其厚度约为阴茎软缩时的1/3并失去弹性，脆性也相应增大。此时，龟头若突然遇到较大阻力就会使阴茎体和龟头向中间形成一种较大的折压力，使白膜破裂。若白膜和小梁同时撕裂，可造成较大量的出血。对于闭合性海绵体损伤，目前主张早期手术治疗，可减少损伤带来的并发症，且能较早恢复阴茎功能。我科近年来在该手术切口选择方面进行了积极的探索，目前采用半环形切口，取得了良好的效果。但这类病例临床少见，故有待大样本及对照研究。我们会继续将这种方法推广应用，并加强术后随访，进一步了解其远期效果。半环形切口显露效果毕竟不及环形脱套式，故术中应注意探查裂口的深度及是否合并尿道海绵体损伤，并注意尽量保护血管及神经，避免手术副损伤。该切口相对于局部纵切口还有一较大优势，即对较重的阴茎海绵体破裂伤或损伤位置不明确者，可随时延长切口至环形并改为脱套式，避免多发的海绵体损伤因手术显露不清而造成遗漏。

解放军第202医院泌尿外科王德权(主任医师)：本组创新点在于改进了手术切口方式，采用半环形切口，既可保证术野清晰，又减轻了术后淋巴回流障碍造成的阴茎水肿。手术尽量避免过度切除受损的白膜，以免造成术后阴茎侧弯。如白膜破损严重，缝合结束后，可于阴茎海绵体内注入生理盐水，使阴茎被动勃起，以检查有无侧弯。若侧弯>15°则可能影响性生活。对此，处理方法为于健侧切除一横梭形白膜，与患侧白膜缺损大小一致，并间断缝合，再次于阴茎海绵体内注入生理盐水，使阴茎在勃起时呈伸直位。对尿道海绵体损伤的处理：若有明显全层裂开或断裂，应行修补或吻合术，单纯挫伤可经尿道置F16尿管，2～3周后拔除，损伤多可自行愈合。有学者认为，术后禁欲1个月即可进行正常的性生活。我们认为，出于术后安全及患者心理因素考虑，建议术后禁欲2～3个月后开始性生活较好。

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(2013-12-24收稿 2014-02-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

韩起鹏，硕士，副主任医师，E-mail：hanqipeng@hotmail.com

110003沈阳，解放军第202医院泌尿外科

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