困难气道管理的临床实践教学经验浅谈

2014-03-19杨宏爱闻庆平

卫生职业教育 2014年17期

关键词：实习生困难气管

高鹏，杨宏爱，高溪，闻庆平

（大连医科大学，辽宁大连 116044）

困难气道管理的临床实践教学经验浅谈

高鹏，杨宏爱，高溪，闻庆平

（大连医科大学，辽宁大连 116044）

困难气道管理对于年轻麻醉医师是极大的挑战。临床教学时，从气道评估、气道管理模拟操作训练、气管拔管方法和病例分析几方面实施教学，使实习生强化气道管理知识，掌握困难气道处理方法，提高困难气道处理能力。

临床麻醉学；临床实践能力；困难气道管理

随着社会的快速发展，影响健康的因素日益凸显，诸如肥胖，咽喉肿瘤，甲状腺肿瘤，交通意外致头颈外伤、上呼吸道出血，化工、锻造致烧伤的患者数量明显增多，这些患者均可能出现困难气道。气道管理是麻醉专业实习生必须掌握的技术。合理、有效、及时处理困难气道不但有利于顺利开展紧急救助，而且对于患者的远期生存及生存质量都是至关重要的，这就对麻醉医师提出了较高的要求，需要麻醉医师提高专业理论知识水平和业务能力。刚走上临床的麻醉医生，独自面对困难气道的紧急情况，对其处理能力是极大的挑战。而学生在学校学习过程中，强化气道管理知识，掌握困难气道处理方法，提高麻醉专业技能，则可以大大提高他们的工作能力。笔者将麻醉专业实习生困难气道管理教学经验介绍如下。

1 充分强调术前评估的重要性

90%以上的困难气道患者可以通过术前评估发现。术前评估对于气道管理和困难气道的发现至关重要。带教教师应亲自带领实习生进行术前访视，对患者进行有准备、有步骤的气道评估。

首先，充分了解病史，尤其详细了解气道方面的病史，包括睡眠呼吸暂停综合征、气道手术史、头颈部放疗史等，再进行体格检查，包括患者开口度情况，上下唇咬合试验，测量甲颏间距、颏胸间距、下颌骨长度，检查颈部活动度，做Mallampti评分等，让实习生掌握术前检查分级标准和检查方法。

其次，对于可能存在气道高反应的患者要进行重点访视，包括患者吸烟史，术前停止吸烟的天数，哮喘病史、诱发因素、治疗史等。对于上呼吸道感染的患儿，麻醉前需进行更加仔细的评估，要详细了解病史并进行仔细的体格检查。让实习生观察患儿是否有发热、呼吸困难、排痰性咳嗽，是否有鼻充血水肿、鼻甲肥厚所致缺氧，嗜睡和肺部哮鸣音等。

笔者在教学过程中发现一部分实习生对气道评估各项检查内容的基本概念不清楚。因此，在术前评估教学时，要强化气道评估各项内容检查的基本概念。让实习生与患者通过面对面交流来完成术前访视、检查与评估，这需要带教教师引导实习生与患者进行沟通，获得患者的理解与支持[1]，从而确保对患者气道方面的病史采集与体格检查顺利完成。经过4周的时间，实习生就可以独立地、较好地进行系统化、规范化、程序式的气道术前评估。

2 强化气道管理模拟操作训练

气道管理模拟操作训练是利用高仿真模型进行气道管理的临床操作教学和操作训练，包括面罩通气、气管插管、喉罩置入、环甲膜穿刺等。模拟训练是以高仿真模拟设备为辅助，以《国家医师资格考试——实践技能应试指南》为标准，进行标准化、程序式的重复技能训练，只追求质量和规范，用所学理论知识指导实际操作，通过实践提高学生解决实际问题的能力。在教学过程中，针对气道管理操作实施分步讲解、同步纠错，及时纠正实习生操作中的错误、不规范之处，使实习生在学习之初就达到规范要求；通过训练，让实习生针对不同情况采取专项强化训练，达到操作熟练。模拟教学后，在实习生面对真正的患者时，可由浅入深，由少到多，逐渐为其提供动手操作机会。这种“虚实结合”的方法，便于实习生对专业知识的理解与掌握，促使其扎实掌握气道管理技能[2]。

在教学过程中，对困难气道处理的辅助器具（如光棒引导气管内插管、可视喉镜气管插管等）做适当介绍，并鼓励实习生尝试运用新的辅助器具处理困难气道。笔者在教学、训练过程中发现，实习生普遍对辅助器具掌握较快，能够利用辅助器具进行插管。说明在校学习期间就开始接触、练习使用与临床接轨的新的辅助器具，可以增强学生对实际工作的适应能力，提高工作效率。

在教学过程中加入气道管理技能模拟操作训练课程，可以使实习生逐步实现理论与实践相贯通、模拟与现实相结合、思维与操作相融合，提高实习生专业知识和专业技能掌握程度。麻醉模拟操作训练是保证麻醉学教学质量的新观念、新模式、新方法。

3 气管拔管的教学不可忽视

困难气道患者的气管拔管不可忽视。在手术室和麻醉恢复室的择期手术患者中，困难气道拔管失败率约0.1%~0.2%[3]。国内目前还没有完善的循证医学支持的拔管策略。

教学过程中，要让实习生充分认识困难气管拔管失败的危险性。气管拔管失败需再次插管，这会导致血流动力学改变、低氧血症、高碳酸血症，甚至是心脏骤停。所以，气管拔管前应进行严格、全面、充分的气道评估。首先，让实习生对患者插管过程进行回顾：患者气道状况，插管方式、方法，以及在气管插管过程中可能对呼吸道组织的损伤及其潜在影响。其次，带领实习生进行气道因素评估和非气道因素评估。在气道因素评估时，让实习生直接用喉镜观察患者气道是否存在水肿、出血等异常情况。在非气道因素评估时，让实习生充分复习、了解患者既往和现有的循环、呼吸、神经系统功能状况和疾病，分析、评估手术部位、术中情况对呼吸的影响，即是否存在气管软化、颈部血肿、血气胸、神经损伤等；还需回顾术中药物使用情况，并对患者充分监测。最后，要做好困难气道患者拔管的物品准备，包括器械准备和药物准备。

在气道因素评估方面，实习生掌握得很快、很全面；而在非气道因素的评估方面，实习生分析、评估得不够全面。这可能与实习生临床经验不足有关，但最主要的还是实习生的临床思维未完全形成，不能系统地进行评估、分析、判断。此外，在教学过程中，教师的示范作用至关重要，在物品准备、相关检查方面务必亲身示范，以便促进实习生形成良好的习惯。

4 实施气道管理病例分析教学

气道管理的基本技术可以通过日常训练在短时间内初步掌握，但是气道管理临床思维的形成不是一朝一夕可以实现的[4]。教学中，加强麻醉临床思维训练，是困难气道“早发现、早准备”的关键。病例教学是启发和训练实习生麻醉临床思维的一种好方法。教学时，选取以往的典型病例，从气道评估，提出危险因素，设计麻醉方案，器械物品准备，气道管理方案，可能出现的紧急情况、预防措施及物品准备，拔管的时机及拔管后的观察处置等角度进行困难气道管理临床思维训练。实习生通过查阅参考书和参考文献后汇总资料并进行汇报，汇报后由其他学生和教师对其进行点评并就存在的问题进行深入讨论。

气道管理病例教学可以激发学生求知欲，极大地提高学生临床实习的积极性和主动性，促进学生麻醉临床思维形成，提高学生发现问题、分析问题和解决问题能力[5]。通过对不同病例的气道管理方案进行比较、分析、类比、总结，使实习生的知识与思维同步扩展。经过一段时间的病例教学结合气道管理技能模拟操作训练，实习生的麻醉临床思维和实际操作能力有明显进步，可以将零散的、片面的知识点经过逻辑思维整理，形成具有一定系统性的气道管理知识框架。