吴松笛，蔺雪梅，王芳，王清，史亚玲，刘国正

1 病例介绍

患者，男性，54岁，因“右侧面部麻木、行走不稳3 h”于2013年6月3日入院。3 h前患者无明显诱因下出现右面部麻木、行走不稳，行走时向右侧倾斜，伴头晕，言语稍欠流利，无肢体无力，无恶心、呕吐，无视物旋转、视力改变，无耳鸣及听力改变，无饮水呛咳，无胸闷气短，无畏寒发热。急来我院就诊，为进一步治疗急诊入院。

既往史：既往高血压病史10余年，最高血压160/110 mmHg，长期服用降压药物，平素血压控制较好。

入院时查体：双上肢血压130/80 mmHg，双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。双侧桡动脉搏动对称，双侧颈动脉听诊区、双侧锁骨上窝未闻及血管杂音。神经系统查体：神志清楚，高级中枢功能正常。右眼裂小，右侧面部痛温觉减退，咽反射减弱。四肢肌力5级，肌张力正常，左侧偏侧躯干及上下肢痛温觉减退，右侧指鼻、跟膝胫试验欠协准。双侧病理征阴性。余神经系统查体未见异常。

辅助检查:

实验室检查：血、尿、便常规正常。凝血功能正常。红细胞沉降率、感染四项、肝肾功能正常。甘油三酯1.9 mmol/L，总胆固醇3.48 mmol/L，高密度脂蛋白1.09 mmol/L，低密度脂蛋白1.82 mmol/L。空腹血糖6.76 mmol/L，果糖胺1.61 mmol/L，餐后2 h血糖13.85 mmol/L。神经元特异性烯醇化酶10.3 ng/ml，S100蛋白0.038 µg/L。同型半胱氨酸10.9 µmol/L。超敏C反应蛋白0.8 mg/L。

影像学检查：

发病6 h行头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（西门子MAGNETOM Avanto 1.5T，2013-06-03）：双侧大脑半球多发腔隙性脑梗死、脱髓鞘，弥散加权像（diffusion-weighted imaging，DWI）及表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）未见异常（图1），头颅磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）未见明显异常（图1）。

颈部血管B超（2013-06-03）未见明显异常。

心电图（2013-06-03）：T波V4～V6低平。

24 h动态血压检测（2013-06-04）：平均收缩压146 mmHg，平均舒张压95 mmHg，平均心率88次/分。

心脏B超（2013-06-10）未见异常。

入院诊断：

面部麻木原因待查：脑梗死？

高血压病3级 极高危分层

诊疗经过：

患者入院后给予拜阿司匹林肠溶片300 mg口服，每日1次，1周后减为100 mg/d；阿托伐他汀钙片20 mg，每日1次，口服；非洛地平缓释片5 mg，每日1次，口服。经上述治疗，患者右侧面部麻木、行走不稳等症状仍持续存在，缓解不明显。

发病后6 d（2013-06-09）复查头颅MRI，DWI示右侧延髓背外侧异常高信号（图1），ADC示右侧延髓背外侧异常低信号（图1），使用syngo软件测量图1中高信号病灶面积为6.4 mm×4.6 mm；颈椎MRI示C4～5，C5～6，C6～7椎间盘膨出（图1）。修正诊断为脑梗死。加用抗栓治疗。复查空腹血糖6.18 mmol/L，果糖胺1.39 mmol/L；餐后2 h血糖14.64 mmol/L；糖化血红蛋白5.6%。补充2型糖尿病诊断，给予糖尿病饮食，加用阿卡波糖片50 mg，每日3次，三餐时嚼服控制血糖。患者住院治疗半月出院，出院时行走不稳症状消失，遗留右侧眼裂小，右侧面部及左侧偏身痛觉减退。出院后给予拜阿司匹林100 mg，每日1次，阿托伐他汀钙片20 mg每日1次，非洛地平缓释片5 mg，每日1次；长期口服。甲钴胺片500g，每日3次，阿卡波糖片50 mg，每日3次，三餐时嚼服。嘱定期监测血压血糖。半年后随访，患者双眼裂等大，仍遗留右侧面部及左侧偏身痛觉减退（较入院时减轻）。

出院诊断：

脑梗死

椎基底动脉系统

穿支动脉疾病

高血压病3级

极高危分层

2型糖尿病

2 讨论

磁共振弥散加权成像（diffusio nweighted imaging，DWI）技术自20世纪90年代应用临床，是目前能够在活体上进行组织内水分子扩散测量和成像的唯一方法[1-2]。脑梗死后数分钟，梗死区出现细胞毒性水肿，扩散速度下降，DWI呈高信号，而此时常规MRI表现正常。故与头颅CT或常规MRI相比，DWI能在缺血性卒中的早期快速、准确地发现责任病灶[1-2]。现已被各国卒中诊治指南推荐，成为临床医师诊断急性脑梗死的最主要依据。

图1 患者影像资料

1例急性发病，出现持续神经功能缺损，包括眩晕、Horner综合征、交叉性感觉障碍、共济失调及构音障碍，临床表现为后循环梗死（定位于右侧延髓背外侧，定性为急性血管病）的患者，在发病6 h DWI未见异常。DWI未见异常的原因是因为责任病灶太小？是因为责任病灶位于高颈段？或者此次发病是其他非血管性病变所致？在发病6 d后，对该患者DWI的复查中发现了与临床症状符合的位于延髓背外侧的责任病灶。

对DWI早期未见异常急性脑梗死的系列临床研究发现[4-10]，其具有以下特点：①多为位于脑干及小脑的梗死[4-7]。后循环较前循环的发生率明显增高。特别是在延髓背外侧梗死中，发生率更高，在Seo等对26例急性单侧延髓梗死患者的研究中，DWI的假阴性率高达31%[7]。②梗死体积较小[4，10]，NIHSS评分分值低[2，8]。Oppenheim探讨DWI假阴性急性脑梗死患者临床特点的研究中[4]，8例早期DWI阴性的急性脑梗死患者在随后的DWI复查中均出现了异常，复查后的梗死体积平均为（0.19±0.16）cm3，提示此类患者梗死体积较小。③多在发病后的24 h内进行DWI扫描，Chalela的研究发现DWI检查的时间越早，阴性率就越高（12 h内扫描阴性率为19%，3 h内扫描阴性率为24%）[2]。④随后的DWI或FLAIR复查多能发现与症状相符的责任病灶[4，8-10]。

造成急性脑梗死早期DWI未见异常的原因包括[4-10]：①颅底磁敏感伪影的发生，可能引起脑干变形而妨碍图像分析；②梗死灶过小，导致DWI平面回波序列不能分辨；③在发病后最初几个小时内，信噪比不足及此时一些梗死区组织的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）在电衰竭阈值（CBF的30%）与膜衰竭阈值（CBF 15%～20%）之间，此时可能只有灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）会显示异常[9]。

本例延髓背外侧梗死的患者发病6 h进行DWI检查未见异常，6 d后复查时发现责任病灶。回顾分析这一病例，该急性梗死患者具有发生DWI未见异常的多个因素，包括病灶位于延髓背外侧，病灶体积较小以及首次DWI检查在发病后12 h内。

DWI已经成为临床医师诊断脑梗死的主要依据，但在国内关于DWI早期未见异常的急性脑梗死报道并不多，同行对此的认知度亦不高。临床医师把DWI作为诊断脑梗死唯一依据的现象仍非常普遍。本文报道一例DWI早期未见异常的急性脑梗死，通过文献回顾及分析，探讨其发生原因，以期提高同行的认识。由于国内报道较少，这一概念目前也还没有一个统一的中文名称，按照中文对DWI没有发现异常信号的描述，以及中文描述很少说“阴性的DWI”，故本文采用了“未见异常的DWI”这一提法。通过本文，临床医师应认识到诊断及排除脑梗死均不能单纯依靠DWI。

1 Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2013, 44:2064-2089.

2 Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al.Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke:a prospective comparison[J].Lancet, 2007, 369:293-298.

3 L vblad KO, Laubach HJ, Baird AE, et al. Clinical experience with diffusion-weighted MR in patients with acute stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1998,19:1061-1066.

4 Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, et al. Falsenegative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2000,21:1434-1440.

5 Nozaki I, Yamada M. An easy diagnostic tool distinguishing lateral medullary infarction from peripheral vertigo[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2012,114:68-69.

6 Morita S, Suzuki M, Iizuka K. False-negative diffusion-weighted MRI in acute cerebellar stroke[J].Auris Nasus Larynx, 2011, 38:577-582.

7 Seo MJ, Roh SY, Kyun YS, et al. Diffusion weighted imaging findings in the acute lateral medullary infarction[J]. J Clin Neurol, 2006, 2:107-112.

8 Hotter B, Kufner A, Malzahn U, et al. Validity of negative high-resolution diffusion-weighted imaging in transient acute cerebrovascular events[J]. Stroke,2013, 44:2598-2600.

9 Sylaja PN, Coutts SB, Krol A, et al. When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack[J]. Stroke, 2008, 39:1898-1900.

10 Doubal FN, Dennis MS, Wardlaw JM. Characteristics of patients with minor ischaemic strokes and negative MRI:a cross-sectional study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011, 82:540-542.