张顺清，张娟，许予明，常成，宋波，方慧

青年缺血性卒中是指年龄在18～45岁发生的缺血性卒中，占卒中病例的5%～10%[1-2]。目前，青年缺血性卒中的发病率越来越高，针对青年缺血性卒中危险因素的研究和积极防治已经引起了国内外医学工作者的高度重视[3]。相关研究显示睡眠质量与缺血性卒中的发病和预后有着密切的关系[4]。目前，关于睡眠质量和青年缺血性卒中的研究多为卒中后并发睡眠障碍的影响因素及机制的研究[5]，睡眠质量是否为青年缺血性卒中预后的危险因素报道较少。故本研究收集濮阳市人民医院住院治疗的青年缺血性卒中患者223例，观察分析睡眠质量与青年缺血性卒中短期预后的关系，旨在寻找新的影响青年缺血性卒中预后的危险因素，为青年缺血性卒中的防治提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2011年6月～2013年2月入住濮阳市人民医院神经内科，年龄18～45岁，首发缺血性卒中患者作为观察组。本研究得到濮阳市人民医院伦理委员会批准。

患者纳入标准：①符合2007年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中临床诊断标准[6]；②发病后72 h入院；③有明确的局灶性神经功能缺损的症状和体征，且其症状和体征持续超过24 h无缓解；④头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）排除脑出血，头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）弥散序列发现并证实有明确责任缺血梗死病灶者；⑤无意识障碍。患者排除标准：①严重心、肝、肾疾患及肿瘤患者；②严重精神病患者；③既往有卒中史且遗留后遗症者；④存在影响肌力及生活能力评判因素，如患有骨科、风湿类疾病及精神疾病等；⑤拒绝参加及随访建立数据库者。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集与观察指标 被纳入观察组患者均在发病后72 h内入院，由被专业培训的住院医师专人记录相关病史与疾病相关的影响因素：高血压、高脂血症、吸烟史、饮酒史、睡眠质量、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、心脏病及脑血管病家族史。完善生命体征检查：心电图、血常规、血生化、血同型半胱氨酸、颈动脉彩超、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）问卷评分、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分等。所有病例入院时间、治疗方案、疗程经Power Test分析均无明显差异，具有可比性。要求患者于出院后3个月［（90±3）d］晨起空腹来院复查，询问患者吸烟、饮酒、饮食控制、规律服药情况，检测血压及血脂、血糖、同型半胱氨酸等生化检验指标，同时进行PSQI、NIHSS评分、mRS评分。所有入选患者均建立完整的个人数据库档案，分别有专人负责采集、输机并随访，对未按时来院者行电话随访或家访。

1.2.2 影像学检查 所有患者入院后均完成头颅CT、MRI、颈部血管彩超、经颅多普勒（transcranial Doppler sonography，TCD）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等检查。

1.3 各种危险因素的定义

（1）高血压病诊断标准[7]：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；或既往口服降压药。

（2）血脂异常[8]：总胆固醇≥5.70 mmol/L和（或）甘油三酯≥2.04 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＜1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＞3.2 mmol/L。

（3）高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）诊断标准[9]：血浆Hcy的水平：男＞15 μmol/L，女＞3～12 μmol/L。

（4）糖尿病诊断标准[10]：既往有糖尿病史或发病后血糖2次以上空腹≥7.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L。

（5）吸烟史：吸烟量每日大于10支且时间在12个月以上；现戒烟小于10年。

（6）饮酒史：根据世界卫生组织饮酒分类标准：啤酒＞750 ml/d或白酒＞10 ml/d或葡萄酒＞360 ml/d。

（7）家族史：直系家属中有脑血管病史。

（8）睡眠质量指数：采用PSQI量表，PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量。18个条目组成7个成分（睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍），每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～2l分。PSQI总分＜7分表示睡眠好，PSQI总分≥7分为睡眠质量差[11]。资料以例数（%）表示。先进行单因素分析，对分类资料做χ2检验，对连续性正态分布变量做t检验，对等级变量做Mann-Whitney非参数检验，单因素分析有意义的相关因素进入Logistic回归模型，利用回归方程进行多因素分析，所有检验均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有显著性。

1.4 预后转归评估 改良mRS评分，mRS＜3分为自理，mRS≥3分为依赖[12]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0对数据进行统计分析。符合正态分布的变量以均数加减标准差表示，否则以中位数（P25，P75）表示，计数

2 结果

2.1 一般情况 共获取观察组有效病例223例，其中男性170例，占76.2%，女性53例，占23.8%；年龄范围18～45岁，平均年龄（38.26±6.35）岁。

2.2 青年缺血性卒中与短期预后的关系 单因素分析结果显示，青年缺血性卒中患者预后与下列因素有关：NIHSS评分、睡眠质量、高同型半胱氨酸血症，见表1。将上述有意义的变量纳入Logistic回归模型，睡眠质量差与青年缺血性卒中3个月mRS评分有关，比值比（odds ratio，OR）1.829；95%可信区间（confidence interval，CI）1.014～3.301；NIHSS评分、高同型半胱氨酸血症也与青年缺血性卒中3个月mRS评分有关，OR、95%CI值分别为2.846（1.475～5.491）和2.232（1.226～4.062）（表2）。

表1 青年缺血性卒中患者预后影响因素的单因素分析

3 讨论

睡眠是维持人体生命重要的生理过程，是大脑皮层的保护性抑制过程，充足的睡眠是脑细胞能量代谢的重要保障。已有研究显示，睡眠障碍与卒中的危险因子糖尿病、高血压、肥胖的发病密切相关[13]。目前，睡眠质量和卒中关系的研究越来越成为医学工作者研究的热点。

国内外进行了大量有关缺血性卒中预后的研究，但由于样本来源不同、所选变量不同、统计学方法不同、结局指标等不同，其结果也存在一定差异。本研究样本资料进行了严格的质量控制，临床资料完善，保证了资料的完整和真实性。结局指标采用mRS评分，资料采用双录入，设置数据合理区间并进行有效性核对。采用多元Logistic回归法以避免混杂偏倚。本研究的单因素分析中共有10个变量与预后有关，多因素Logistic回归中NIHSS评分、睡眠质量及高同型半胱氨酸血症3个与预后相关。

青年缺血性卒中神经功能缺损和生活能力的恢复是青年缺血性卒中预后的重要观察指标。卒中研究中有许多量表用于衡量卒中的严重程度，其中NIHSS评分是效度和信度最高且应用最为广泛，它不但反映了卒中的严重程度，而且提供了良好的预测信息。研究表明，发病1周NIHSS评分是缺血性卒中3个月预后的预测指标。3个月时NIHSS评分与患者独立程度相关[14]。本研究中该指标也是青年缺血性卒中预后不良的独立预测因素。

流行病学研究表明：15%～35%成人有睡眠质量问题。不同国家和地区由于种族、地理环境、经济水平和文化等因素的不同，睡眠质量可能有所不同，同时也与抽样方法、调查对象和诊断标准有很大关系。本研究将睡眠质量作为一预后变量，分析了睡眠质量对预后的影响，结果显示睡眠质量差与青年缺血性卒中不良预后呈正相关，提示睡眠质量好可能改善青年缺血性卒中患者的预后。

本研究尚存在样本量少，选择偏倚等不足，临床证实睡眠质量与青年缺血性卒中的短期预后的关系仍需要大样本、多中心、随机对照的更合理的实验设计完成。睡眠质量差是否为影响青年缺血性卒中预后的独立危险因素尚需进一步探讨和研究。

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表2 青年缺血性卒中患者预后影响因素Logistic回归分析

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