丁明岩 朱芳 赵含章

.海峡心血管病例交流.

甲状腺癌心脏转移一例

丁明岩 朱芳 赵含章

甲状腺； 心脏； 癌

1 临床资料

患者女，76岁。1年前出现活动后胸闷、气短症状，休息后好转，未经任何治疗，此后病情逐渐加重，活动量逐渐减少，入院前1 d病情进一步加重，休息即气短，不能平卧，伴心慌，咳嗽、咳痰，胸痛、无咯血，于2013年10月22日来急诊以“心力衰竭”收入院。既往有高血压病史2年，最高血压180/100 mmHg，近1年血压正常。3年前曾因患“甲状腺癌”在外院行“甲状腺摘除术”，术后未经系统内科治疗，病情平稳。查体:体温36.5℃，脉搏106次/min，呼吸16次/min，血压125/85 mmHg，表情痛苦，强迫坐位，皮肤青紫，心前区二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音，无传导。心电图提示窦性心动过速；心肌酶谱未见异常；超声心动图示:左心房内见58.3 mm×64.2 mm异常实质性回声，形状不规则，回声强度中等，分布均质，内呈点状回声，附着于房间隔下部、主动脉根部上，有一定活动度，瘤体崁顿在二尖瓣口，瘤体与左上肺静脉口相连。彩色多普勒显示:二尖瓣口舒张期在瘤体一侧可见以红色为主的五彩镶嵌的射流束。频谱多普勒显示:二尖瓣口舒张期血流流速明显加快，峰值速度208 cm/s。心脏超声诊断:左心房占位，黏液瘤？恶性肿瘤？重度肺高压。双肺CT示:双肺多发转移瘤，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。完善各项常规检查后，在全麻下外科行左心房占位摘除术。术中探查左房内见一巨大黏液样肿瘤，经左上肺静脉切开，示左上肺静脉完全被瘤体堵塞，肿瘤一直延伸入左肺，不能完整切除，术后病理证实为甲状腺癌转移癌栓(髓样癌)。术后1个月随访，患者病情平稳，无不适主诉。心脏超声提示:心脏各房室腔内未见占位，彩色多普勒显示各瓣膜口彩色血流正常。术后患者病情平稳，无不适。

图1 心尖五腔心切面声像图(T:左心房内巨大瘤体；LV:左心室，LA:左心房，RV:右心室，RA:右心房)；

图2 左心房内肿物术中标本；

图3 左心房内肿物病理切片标本(HE染色，×40)

2 讨论

全世界甲状腺癌的发病率约占2～3例/10万，占全身恶性肿瘤的1%～2%，多见于女性，主要病理类型分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、末分化癌4型，其中最多见的类型就是甲状腺乳头状癌，髓样癌不多见。甲状腺髓样癌实际上并非甲状腺癌，它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)，是神经内分泌细胞，和甲状腺滤泡细胞无关。1959年由Hazand等首先提出作为一个独立临床病理类型，它只占甲状腺肿瘤3%～12%，其发病、诊断和治疗都独具特点。常可出现内分泌功能紊乱(如潮红、心悸、气短等类癌综合征或顽固性腹泻)，也可合并嗜铬细胞瘤或肾上腺外的副神经节瘤，甲状腺癌血清降钙素水平高于正常(本例患者由于经济条件有限拒绝此项检查)。甲状腺髓样癌的临床表现有以下特点:(1)呼吸不畅、吞咽困难；(2)颈侧区肿块；(3)声音嘶哑；(4)手足抽搐，为降钙素引起血钙降低所致；(5)面部潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征:为肿瘤细胞分泌的各种肽类及肽类激素所致；(6)肿瘤侵犯血管，发生远处转移，高达15%患者有远隔部位转移，为该类患者的主要死因。甲状腺癌其转移状况与病理分型有关，而与肿瘤大小无直接关系。恶性肿瘤晚期心脏转移率明显低于其他器官，这可能与心脏的特殊组织结构有关。心脏转移者仅有29%出现心脏症状，死前能够作出诊断者低于4%，确诊主要靠尸检［1］。甲状腺癌复发、转移与病理分型的关系:髓样癌、未分化癌与乳头状、滤泡状癌相比，恶性程度高，易向癌旁组织浸润，呈多中心性生长，而且也较容易发生转移，这不利于手术等临床治疗，因而认为这是髓样癌等其他型甲状腺癌复发率增高的因素之一。甲状腺癌转移到心脏可以是由肺部的癌肿直接浸润所导致的，也可以是经过血行转移的，甲状腺癌转移到心脏相对于其他部位的肿瘤少见，临床容易误诊。Anderson病理学中提到，发生在心脏和心包的转移癌约占所有恶性肿瘤致死者的10%［2］。但近年来，随着医学检验技术的发展，诊断率不断提高，国内外文献报道也逐渐增多。一致认为超声心动图是临床及早发现诊断心脏转移癌的重要技术手段［3］。但在肿瘤的诊断方面，病理形态学诊断仍具有重要的价值，心脏转移癌常以右心房室多见，而本病例肿瘤通过左肺静脉转移至左心房实属少见，未有报道。心脏转移癌具有以下特征；(1)临床特征:患者在短期内出现心悸、气短、胸闷、下肢水肿等症状，且病情进展快，既往无心脏病史。(2)手术及病理学特征:组织依血流方向自上、下腔静脉或肺静脉突入右房、右室或左心房，瘤体无包膜，组织疏松易碎。组织学显示:转移瘤的形态结构大都与其原发瘤相似，只有分化较差的肿瘤鉴别需要多种方法综合诊断。(3)治疗及预后:及时外科手术清除瘤组织，可快速解除心血管梗阻，改善症状。但术后仍需根据肿瘤的性质进一步治疗，以延长患者的生存期。

对于心脏肿瘤的患者，应考虑到有心脏转移癌的可能，尤其是该患者的情况必需引起高度警惕，手术为主要的治疗方法，标本应及时送病理检查，并应进一步查找肿瘤原发灶。当甲状腺癌出现肺转移时，手术治疗已不再适宜，而需要采用全身性的系统及对症方式进行治疗，但该患者由于既有肺部转移又有心脏转移，且病情凶险，紧急，外科手术起到了紧急救治的作用。

［1］Wang DY，Li YX，Li XY.Thyroid cancer Metastatic tumor of heart［J］.Chin J Intern Med，2001，40:109.(in Chinese)王东亚，李映霞，李小鹰.甲状腺癌心脏转移［J］.中华内科杂志，2001，40:109.

［2］Anderson JR.Muir’s Textbook of Pathology［M］.1980.430.

［3］Si C，Chen XY，Ma YQ，et al.Echocardiographic diagnosis of metastatic tumor of heart［J］.81th Hospit J Chin PLA，1994，3: 27-28(in Chinese)司芩，陈晓英，马永泉，等.心脏转移癌的超声心动图诊断［J］.解放军81医院院报，1994，3:27-28.

Cardiac m etastasis of thyroid cancer:a case report

Ding Mingyan，Zhu Fang，Zhao Hanzhang.
Cardiac Center，People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China

Thyroid； Cardiac； Cancer

2014-02-15)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.016

110016沈阳，辽宁省人民医院心脏中心

朱芳，电子信箱:dingmingyan@126.com