张勇 董志军 熊辉 王军 苏晞

.临床研究.

D-二聚体和高敏C反应蛋白对急性主动脉夹层的早期诊断价值

张勇 董志军 熊辉 王军 苏晞

目的 探讨D-二聚体(D-dimer)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)对急性主动脉夹层(AAD)早期诊断的价值。方法 选取2010—2012年急性胸背痛患者382例，根据多层螺旋CT结果分为AAD组(206例)和对照组(176例)，比较两组间D-dimer和hs-CRP水平的差异，应用受试者工作特征曲线(ROC)分析D-dimer和hs-CRP对AAD诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。结果 AAD组D-dimer和hs-CRP水平明显高于对照组［(9.40±18.79)mg/L比(0.31±0.28) mg/L，t=3.868，P＜0.01；(31.88±40.05)mg/L比(5.98±16.16)mg/L，t=4.237，P＜0.01］；应用ROC分析，当D-dimer取值0.56 mg/L、hs-CRP取值5.94 mg/L时，对AAD诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为98.1%、75.2%、85.7%、98.3%和61.9%、71.8%、75.9%、69.3%。结论 在AAD早期诊断中，D-dimer和hs-CRP是有效、重要的筛选指标。

急性主动脉夹层； 高敏C反应蛋白； D-二聚体； 受试者工作特征曲线； 早期诊断

急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)是一种严重威胁人类健康的血管疾病，其起病骤、进展快，且病情极凶险，如不及时进行诊治，病死率极高，有报道显示AAD发病后24 h内病死率为50.0%，48 h后升高至68.2%［1］，故对于该疾病的早期诊断显得至关重要。由于磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)等检查费用较高，重症患者搬动风险大，而且目前暂无简单有效、特异度高的实验室指标［2］，这给急诊医师的决策带来挑战。因而，寻找一种方便且敏感度高的诊断筛选方法显得尤为迫切。为此，本研究探讨D-二聚体(D-dimer)和高敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)在AAD早期诊断中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010—2012年我院急诊科以急性胸背痛就诊的患者382例，均行主动脉CTA检查，明确为AAD诊断的患者206例，其中男性165例，女性41例，年龄30～80岁，平均(54.4±12.2)岁；可疑为AAD但最终排除的患者176例为对照组，其中男性136例，女性40例，年龄29～78岁，平均(56.8±11.1)岁，包括急性心肌梗死155例、非夹层动脉瘤10例、颈腰椎疾病5例、食道/胃疾病3例及肺栓塞3例。

1.2 诊断标准

AAD诊断标准:急性胸痛或背痛，中年以上常合并高血压，可伴有休克、外周无脉搏或脉搏不等、主动脉瓣反流等，胸部X线片可见纵隔或主动脉增宽，增强CT或MRI检查显示主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真假两腔。

1.3 研究方法

所有患者均于症状发生24 h内行D-dimer和hs-CRP检测，由我院检验科测定，均使用德国罗氏公司Modular P生化分析仪，采用颗粒增强免疫投射比浊法检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

两组患者年龄、性别比及吸烟史差异无统计学意义(均为P＞0.05)，而AAD组血压水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 D-dimer和hs-CRP水平比较

AAD组血浆D-dimer和hs-CRP水平均显著高于对照组［(9.40±18.79)mg/L比(0.31±0.28) mg/L，t=3.868，P＜0.01；(31.88±40.05)mg/L比(5.98±16.16)mg/L，t=4.237，P＜0.01］，差异有统计学意义(均为P＜0.01)。

2.3 D-dimer和hs-CRP在AAD患者中的ROC曲线

在急性胸背痛患者诊断AAD中，D-dimer的ROC曲线下面积为0.993，面积标准误为0.004，P＜0.001，95%CI:0.980～1.000，提示其诊断准确率高，最佳临界点为0.56 mg/L，敏感度和特异度分别为98.1%和75.2%，阳性预测值和阴性预测值分别为85.7%和98.3%。

hs-CRP的ROC曲线下面积为0.785，面积标准误为0.039，P＜0.001，95%CI:0.708～0.862，提示其诊断准确率也较高，最佳临界点为5.94 mg/L，敏感度和特异度分别为61.9%和71.8%，阳性预测值和阴性预测值分别为75.9%和69.3%，见图1。

图1 D-dimer和hs-CRP在AAD患者中的ROC曲线

3 讨论

近年，随着社会人口逐渐老龄化，人们生活水平逐步提高，同时由于MRI血管造影、CTA等影像检查技术的临床应用日趋普及，AAD的临床检出率也随之提高，使得发病率呈现出上升趋势［3-4］。由于该疾病危险性高，若不能给予及时、准确的救治，可能会带来灾难性后果，故快速、正确的诊断成为AAD救治的关键。

在急诊以急性胸背痛就诊的患者中，AAD患者的D-dimer也可见升高现象，究其原因可能与主动脉发生撕裂时，血管壁损伤引发凝血纤溶反应相关［5-7］。D-dimer在主动脉夹层发生24 h内即可被检测到，并维持在较高水平，具有较高的灵敏度［8-9］，D-dimer的检测快速、方便、经济，故对AAD早期有重要的筛选价值。

hs-CRP与普通C反应蛋白属于同一种蛋白，只因其检测方法更敏感而得名，其在心血管疾病领域越来越受到关注。在主动脉夹层急性期，由于其非特异炎症反应，hs-CRP可作为其预测因子之一［10］。

本研究显示，血浆D-dimer和hs-CRP水平在AAD组均显著高于对照组(均为P＜0.01)，提示这两个指标有助于AAD与非AAD的鉴别。根据ROC曲线分析，当D-dimer取值0.56 mg/L，为最佳临界点，敏感度和特异度均较高，敏感度为98.1%，且阴性预测值为98.3%，也即在D-dimer＜0.56 mg/L时，则AAD诊断可能性很小［11-12］，故对急性胸背痛且可疑AAD患者，D-dimer检测有助于排除AAD，其阳性预测值为85.7%，结合临床症状对可疑AAD患者有助于早期识别；作为筛选指标，D-dimer只能用于主动脉夹层早期筛查，且其阴性预测价值大于阳性预测价值。当hs-CRP取值5.94 mg/L时，其阳性预测值、阴性预测值、敏感度和特异度分别为75.9%、69.3%、61.9%和71.8%，虽低于D-dimer水平，但也可有助于可疑AAD的早期筛选。D-dimer作为单一指标对AAD的筛选优于hs-CRP，若将两者结合分析，可进一步提高AAD的早期诊断率。由于对照组中有肺栓塞等患者，也存在着血栓形成继而纤溶等情况，D-dimer也有一定程度升高，故造成其诊断特异度偏低，临床诊断中，需根据临床症状加以鉴别。因D-dimer和hs-CRP均为非特异性指标，临床过程中，不能仅以此作为AAD诊断依据，需密切结合临床表现，若高度怀疑AAD，条件许可时应尽快完善CTA或MRI等检查以确诊。

综上所述，D-dimer和hs-CRP是可以快速、方便、经济获得的实验室指标，可在急诊作为临床怀疑AAD患者的重要筛查指标，以提高早期诊断率，减少误诊、漏诊，为AAD患者争取治疗时间。但由于D-dimer和hs-CRP均为非特异性指标，而主动脉夹层在临床上为十分凶险的疾病，通过以上两个指标对主动脉夹层的早期筛选过程中，一定要紧密联系临床症状，尤其注意避免漏诊。

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Early diagnostic value of hypersensitive C-reactive protein and D-dimer levels evaluated by the ROC curve in patients with acute aortic dissection

Zhang Yong，Dong Zhijun，Xiong Hui，Wang Jun，Su Xi.
Emergency Department，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

Objective To investigate the early diagnostic value of D-dimer and hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP)level in acute aortic dissection(AAD).Methods The 382 patients with chest and back pain enrolled from January 2010 to December 2012 were divided into AAD group and control group by computerized tomographic angiogmphy(CTA).D-dimer and hs-CRP levels were compared between two groups.The positive predictive value(PPV)，negative predictive value(NPV)，sensitivity and specificity of D-dimer and hs-CRP testing were analyzed by means of ROC curve.Results The D-dimer and hs-CRP levels in AAD were significantly higher than those in controls［(9.40±18.79)mg/L vs.(0.31±0.28) mg/L，t=3.868，P＜0.01；(31.88±40.05)mg/L vs.(5.98±16.16)mg/L，t=4.237，P＜0.01］. ROC curve analysis showed that D-dimer(0.56 mg/L)and hs-CRP(5.94 mg/L)were predictive in the early diagnosis of AAD with PPV of 85.7%and 75.9%，NPV of 98.3%and 69.3%，sensitivity of 98.1% and 61.9%，specificity of 75.2%and 71.8%.Conclusions D-dimer and hs-CRP may be the effective and important biomarkers in early diagnosis of AAD.

Acute aortic dissection； Hypersensitive C-reactive protein； D-dimer； Receiver operating characteristic； Early diagnosis

Zhang Yong，Email:zhangyong.zy@163.com

2013-12-16)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.005

430022武汉亚洲心脏病医院急诊科

张勇，电子信箱:zhangyong.zy@163.com