陈佳纬 王永亮 李虹伟

.临床研究.

糖代谢异常患者急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗后脂联素水平的变化

陈佳纬 王永亮 李虹伟

目的 了解急性心肌梗死患者的糖代谢状态，观察糖代谢异常急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗后脂联素水平的变化。方法 连续入选2010年7月至2011年9月首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心住院治疗的首次急性心肌梗死患者共206例。对无糖尿病病史的患者住院期间行口服葡萄糖耐量试验，根据检查结果及既往有无糖尿病病史分为正常糖耐量、糖调节受损与糖尿病3组。分别于PCI手术前后、发病24、48、72 h、7 d检测脂联素水平，观察其变化趋势。结果 (1)58例(28.2%)患者入院前已确诊为2型糖尿病，无糖尿病病史的患者中46.6%的患者为糖调节异常，10.8%新诊断为2型糖尿病，全部病例中69.4%的患者合并糖代谢异常。(2)糖代谢异常组患者的即刻血糖［(11.50±4.40)mmol/L、(8.22±1.38)mmol/L比(6.42±0.86)mmol/L］、空腹血糖水平［(9.23±4.11)mmol/L、(6.37±1.81)mmol/L比(5.19±0.79)mmol/L］均显著高于正常糖耐量组(均为P＜0.05)；糖尿病组的左心室射血分数明显低于其他两组(51.82%±7.02%比54.70%±7.98%、54.75%±7.72%，均为P＜0.05)；糖尿病组在PCI手术前后、发病后48、72 h与7 d脂联素水平均较正常糖耐量组低［(13.42±1.73)μg/ml比(15.37±1.73)μg/m l、(12.92±2.45) μg/ml比(14.71±1.61)μg/m l、(11.32±3.37)μg/ml比(12.48±2.64)μg/ml、(11.55±3.05)μg/ml比(13.13±2.55)μg/ml、(11.89±2.92)μg/m l比(13.56±2.36)μg/ml，均为P＜0.05］，糖尿病组在PCI手术前后、发病后72 h与7 d脂联素水平均低于糖调节受损组［(13.42±1.73)μg/ml比(15.61 ±1.60)μg/ml、(12.92±2.45)μg/m l比(14.76±1.65)μg/ml、(11.55±3.05)μg/ml比(12.61± 2.13)μg/m l、(11.89±2.92)μg/ml比(13.18±2.04)μg/ml，均为P＜0.05］；各组PCI术后脂联素水平均较术前降低(均为P＜0.05)。结论 糖尿病的急性心肌梗死患者脂联素水平低于正常糖耐量组和糖调节受损组的患者；正常糖耐量组、糖调节受损组及糖尿病组PCI术后脂联素水平均较术前显著降低，于发病后24 h各组脂联素水平降至最低值，随后逐渐回升。

脂联素； 急性心肌梗死； 糖代谢异常

糖代谢异常与冠心病的关系密切［1-2］，中国心脏调查结果显示约80%的急性冠状动脉综合征患者合并糖代谢异常［3］。仅根据既往糖尿病病史或单纯的空腹血糖检查评价急性心肌梗死患者糖代谢状态会漏诊约2/3的糖代谢异常患者。脂联素是一种由脂肪细胞分泌的蛋白质，很多动物实验显示随着肥胖及胰岛素抵抗的逐渐发生，血清脂联素水平逐渐降低，并且在临床糖尿病发生后降低更明显，补充外源性的脂联素可明显减轻胰岛素抵抗和改善糖耐量异常［3］。研究证实脂联素可加速脂肪酸氧化、促进糖转运及降低肝糖原输出，这些是脂联素提高胰岛素敏感性(insulin sensitivity，IS)的主要机制。脂联素具有抗动脉硬化作用，血浆脂联素水平具有较高的稳定性，因此脂联素可以作为冠状动脉粥样硬化的标志。本研究旨在通过测定不同糖代谢水平ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction，STEMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneuos coronary intervention， PCI)前后血浆脂联素水平的变化。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续入选2010年7月至2011年9月首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心住院治疗的首次STEMI患者，诊断符合中国急性心肌梗死诊断标准，共206例，男149例，女57例，年龄34～79岁，平均(62.6±12.7)岁。排除标准:既往有充血性心力衰竭病史、心肌炎、心肌病、严重感染、各种原因引起的肾功能不全、肝功能不全、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病、既往曾接受过PCI或冠状动脉旁路移植术者。本研究已经通过伦理委员会批准并且每位研究参与者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 基线临床资料收集 包括年龄、性别、有无吸烟、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、心血管疾病、脑血管疾病等。

1.2.2 分组及方法 对所有入选的既往无糖尿病病史的患者住院期间行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)检查。分组:根据入院前有无糖尿病病史及OGTT检查结果，分为正常糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)组、糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR)组、糖尿病(diabetes mellitus，DM)3组。糖代谢异常包括IGR与DM。

1.2.3 观察指标 实验室指标:(1)入院后24 h内:血沉(ESR)、超敏C反应蛋白、肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖、即刻血糖、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等；(2)入院24 h后:入院5 d后对无DM病史的患者行OGTT检查。

超声指标:均使用Phillips Sonos 7500型彩色超声诊断仪进行测量，记录入院后24 h后左心房内径(left atrial diameter，LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.4 血浆脂联素样本的采集及测定 分别于6个时间点进行采血，包括PCI术前、术后、发病24、48、72 h和7 d；每次采静脉血3～4 m l，立即置入预冷的玻璃试管中，管内含EDTA和抑肽酶，混匀，离心(3 000 r/min，4℃，15 min)，分离血浆置于-20℃冰箱中保存待测。采用酶联免疫吸附法测定，所有标本一次完成检测，脂联素及瘦素试剂盒均由北京华英生物技术研究所提供。测定程序及操作步骤均按试剂盒说明书进行。

1.2.5 治疗 患者入选后根据中国急性心肌梗死诊断和治疗指南进行诊治。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5进行分析，计数资料用百分构成比表示，各组间比较采用χ2检验，计量资料用±s表示，同组间比较用方差分析，各指标间的相关性用一元线性相关分析及多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线临床特征

NGT组中吸烟患者更多见，IGR组在应用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)治疗率低于其他两组(均为P＜0.05)，DM组在应用β受体阻滞剂方面高于其他两组(均为P＜0.05)，见表1。

2.2 糖代谢异常情况

本研究共入选206例首次急性心肌梗死患者，有DM病史的患者共58例(28.2%)，对148例无DM病史的患者住院期间行OGTT检查，发现IGR者69例(46.6%)，新诊断DM者16例(10.8%)，通过OGTT检查发现无DM病史的急性心肌梗死患者中57.4%合并糖代谢异常，全部病例中69.4%的患者合并糖代谢异常。

2.3 各组临床生化与超声心动图指标比较

DM组与IGR组的BUN水平明显高于NGT组(均为P＜0.05)。糖代谢异常患者的即刻血糖、空腹血糖水平均显著高于NGT组(均为P＜0.05)。DM组的LVEF明显低于其他两组(均为P＜0.05)，见表2。

表1 各组基线临床特征比较

表2 3组实验室检查及超声心动图结果(±s)

表2 3组实验室检查及超声心动图结果(±s)

注:与NGT组比较，aP＜0.05；与IGR组比较，bP＜0.05

NGT组(63例) IGR组(69例) DM组(74例) Cr(μmol/L)86.37±17.59 89.49±25.03 91.12±25.91 BUN(mmol/L)4.79±1.72 5.77±2.33a6.67±5.59ahs-CRP(mg/L)6.65±4.36 7.01±4.77 7.34±4.78即刻血糖(mmol/L)6.42±0.86 8.22±1.38a11.50±4.40a空腹血糖(mmol/L)5.19±0.79 6.37±1.81a9.23±4.11aTG(mmol/L)1.84±1.17 1.70±0.83 2.07±1.15 TC(mmol/L)4.64±0.79 4.64±0.95 4.60±0.89 LDL-C(mmol/L)2.60±0.50 2.56±0.64 2.57±0.58 HDL-C(mmol/L)1.03±0.23 1.03±0.25 0.96±0.23 Apo-A(g/L)1.10±0.19 1.08±0.17 1.08±0.19 Apo-B(g/L)0.81±0.18 0.82±0.21 0.89±0.62 LAD(cm)3.61±0.52 3.55±0.43 3.60±0.44 LVEDd(cm)5.26±0.48 5.19±0.50 5.37±0.53 LVEF(%)54.75±7.72 54.70±7.98 51.82±7.02ab

表3 3组脂联素水平(±s)

表3 3组脂联素水平(±s)

注:与NGT组比较，aP＜0.05；与IGR组比较，bP＜0.05

NGT组(63例) IGR组(69例) DM组(74例) PCI术前(μg/ml)15.37±1.73 15.61±1.60 13.42±1.73abPCI术后(μg/ml)14.71±1.61 14.76±1.65 12.92±2.45ab发病后24 h(μg/ml)11.99±3.10 11.54±2.77 11.00±3.55发病后48 h(μg/ml)12.48±2.64 12.18±2.44 11.32±3.37a发病后72 h(μg/ml)13.13±2.55 12.61±2.13 11.55±3.05ab发病后7 d(μg/ml)13.56±2.36 13.18±2.04 11.89±2.92ab下降程度(%)21.71±1.96 25.55±1.84 19.18±1.66bAPN回升50%时间(d)9.27±5.38 9.74±5.13 11.05±4.83ab

2.4 各组脂联素水平

入院后于PCI术前后、发病后24、48、72 h与7 d检测脂联素，DM组在PCI术前后、发病后48、72 h与7 d脂联素水平均较NGT组低，差异有统计学意义(均为P＜0.05)，DM组在PCI术前后、发病后72 h与7 d脂联素水平低于IGR组(均为P＜0.05)；各组PCI术后脂联素水平均较术前显著降低(均为P＜0.05)，DM组脂联素下降的程度［(发病后24 h APN-PCI术前APN)/PCI术前APN× 100%］明显小于IGR组(P=0.013)；DM组脂联素回升50%时间长于NGT组与IGR组(均为P＜0.05)，见表3。

3 讨论

多项临床研究表明，DM是急性心肌梗死患者不良预后的独立预测因子，LVEF是急性心肌梗死预后独立预测因子，影响心肌梗死后左心室功能的因素较多，包括年龄、梗死部位、梗死面积、及时的再灌注治疗等。临床研究显示，糖代谢异常与心肌梗死后左心室功能呈负相关，合并DM的患者左心室功能受损更明显［4］。糖代谢对急性心肌梗死患者心功能影响机制目前多考虑与长期的高血糖与高胰岛素血症通过介导的氧化应激的产物、激活的蛋白激酶C系统、肾素-血管紧张素系统及糖基化终末产物等途径导致DM心肌病变，促进心脏重构等有关。糖代谢异常的患者冠状动脉病变多为多支病变，弥漫型病变，完全闭塞性病变多见，侧支循环建立较差［5-6］，心梗后梗死面积较广泛等也对心功能产生不良影响。本研究发现DM组入院时LVEF显著低于NGT组，与上述研究结果一致。

脂联素是脂肪细胞分泌的一种脂肪细胞因子，是存在于血浆中的一种分泌性蛋白质(范围3～30 μg/ml)，占总血浆蛋白0.01%。血浆脂联素水平无昼夜节律变化，也不受进餐的影响［7］。目前脂联素已经被证实通过多种机制保护血管系统，包括增强内皮依赖和非依赖性的血管舒张、抑制动脉粥样硬化、减少肿瘤坏死因子(TNF)水平和抑制TNF对内皮的作用及抑制氧化低密度脂蛋白对内皮细胞的作用，增强一氧化氮的产生以及促进新生血管的形成，体质量增加导致脂联素分泌减少以及促炎细胞因子的增加，可能引起血糖代谢异常、高血压和血脂异常，也就是目前所说的心肌代谢危险因素。这些危险因素的存在增加了发生心血管疾病的风险［8］。

急性冠状动脉综合征患者血浆脂联素水平显著降低，但在AMI伴糖代谢异常者中的水平又如何呢？本研究结果显示，合并DM的AMI患者脂联素水平低于IGR与NGT的AMI患者。目前认为脂联素对心血管系统具有保护作用，患有心血管疾病的人群，其脂联素水平往往是降低的。Kojima等［9］发现，血浆脂联素水平心肌梗死后较心肌梗死前显著降低，以发生在心肌梗死后24 h最低，然后逐渐升高，但不能达到心肌梗死前水平，本研究在不同糖代谢水平均发现此种变化。心肌梗死后脂联素浓度降低的准确原因目前尚不清楚。脂联素浓度的下降可能是由冠脉斑块的破裂引起。因为人和鼠的损伤血管中可以测到脂联素，而完好的血管中未能检测到脂联素的存在。可能是由于脂联素靶向定位于破裂的斑块，导致循环中脂联素聚集在破裂的地方从而被消耗。然而也有可能与炎症相关。脂联素在非胰岛素依赖性DM患者中减少，某些研究提示低脂联素水平可能造成人和动物的DM胰岛素抵抗。这些发现提示脂联素缺陷与某些情况下的胰岛素抵抗的诱导有关，且这种由脂肪细胞起源的蛋白质可能有一个保护性的作用，来对抗胰岛素抵抗［10］。

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Influence of abnormal glycometabolism on adiponectin level after acute myocardial infarction treated with primary percutaneuos coronary intervention

Chen Jiawei1，Wang Yongliang2，Li Hongwei2.
1 Department of Cardiology of Zhuozhou Hospital，Zhuozhou 072750，China；2 Heart&Blood Vessel Center of Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University

Objective To characterize the glucometabolic state of patients with acute myocardial infarction(AMI)，and to investigate the influence of abnormal glycometabolism on adiponectin levels after the first acute myocardial infarction treated with primary percutaneuos coronary intervention.M ethods Two hundred and six consecutive patients with ST-elevated myocardial infarction(STEMI)in Beijing Friendshiphospital were enrolled from July 2010 to August 2011.Patients with non-diagnosed diabetes were performed oral glucose tolerance test(OGTT).Patients with AMI were divided into three groups according to glucometabolic state:NGT(normal glucose tolerance)，IGR(impaired glucose regulation)and DM(Diabetes Mellitus).Blood samples were drawn before the invasive procedure，immediately after the invasive procedure，and at 24，48，72 h and 7days after AMI onset.Left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured in all patients.Results (1) 28.2%patients had known type 2 diabetes mellitus before AMI.Of patients with no diabetes，46.6%had impaired glucose regulation(IGR)and 10.8%had newly diagnosed diabetes.Of all patients with AMI，79.4%had abnormal glycometabolism.(2)Compared with NGT and IGT group，the fasting blood glucose［(9.23±4.11)mmol/L，(6.37±1.81)mmol/L vs.(5.19±0.79)mmol/L，all P＜0.05］and blood glucose immediately(11.50±4.40，8.22±1.38 vs.6.42±0.86，all P＜0.05)at admission in DM group were significantly higher.LVEF of DM group was significantly lower than other groups(51.82%±7.02% vs.54.70%±7.98%，54.75%±7.72%，all P＜0.05).Plasma adiponectin level in DM group before the invasive procedure，immediately after the invasive procedure，and at 48，72 h and 7 days after AMI onset were lower than NGT group［(13.42±1.73)μg/ml vs.(15.37±1.73)μg/ml，(12.92±2.45)μg/ml vs.(14.71±1.61)μg/ml，(11.32±3.37)μg/m l vs.(12.48±2.64)μg/ml，(11.55±3.05)μg/ml vs.(13.13±2.55)μg/m l，(11.89±2.92)μg/ml vs.(13.56±2.36)μg/ml，all P＜0.05］.Plasma adiponectin level in DM group before the invasive procedure，immediately after the invasive procedure and 72 h and 7 days after AMI onset were lower than in IGT group［(13.42±1.73)μg/m l vs.(15.61±1.60) μg/ml，(12.92±2.45)μg/m l vs.(14.76±1.65)μg/ml，(11.55±3.05)μg/m l vs.(12.61±2.13) μg/ml，(11.89±2.92)μg/ml vs.(13.18±2.04)μg/ml，all P＜0.05］.Conclusions Compared with NGT and IGR groups，adiponectin in DM group is significantly lower.Plasma adiponectin levels after the invasive procedure in NGT，IGR and DM groups are significantly lower than before the invasive procedure. Plasma adiponectin is decreased to the lowest level at 24 h after AMI onset in NGT，IGR and DM patients.

Adiponectin； Acute myocardial infarction； Abnormal glycometabolism

Li Hongwei，Email:l123152052@hotmail.com

2014-02-15)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.006

072750涿州市医院心内科(陈佳纬)；首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心(王永亮、李虹伟)

李虹伟，电子信箱:l123152052@hotmail.com