倪启超，沈洪薰

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

·医学教学·

外科肿瘤概论理论课讲授实践与思考

倪启超，沈洪薰

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

探讨外科学“肿瘤概论”教学方法及如何取得良好教学效果。采用多媒体辅助教学手段，揭示肿瘤病因、肿瘤发病机制、阐述肿瘤发生是外部环境和内部机体相互作用结果。采取生动活泼的教学手段，极大地丰富教学形式和内容，以利于培养创新性实用性医学人才。

外科学总论；肿瘤概论；多媒体辅助教学法；创新能力培养

教师是提高教学质量，培养学生成为创新性、实用性医学人才的关键。外科学无论是外科学总论，还是系统外科学，教师必须采用与单一的临床或纯粹的基础课程不同的教学方法，方能取得良好的教学效果[1]。我们对外科学总论“肿瘤概论”部分的理论课内容进行充分准备并教授，得到学生普遍的良好反映，现将有关授课经验进行总结。

1 按教学大纲要求充分备课

外科学教研组在开学前认真组织老中青临床教师集体备课，反复研究探讨教学大纲和教科书中涉及“肿瘤概论”的有关章节。明确教学重点、难点，合理分配各节讲授时间，选择合适的示范病例。低年资临床教师必须在仔细钻研充分准备，教研组组织预讲后，由教师进行集体评价并提出改进建议。同时为使教学效果更精彩，高年资教师对相同的内容再做一次示范讲课。我们的体会是，在“肿瘤概论”的讲授中，一是概念要讲深讲透；二是强化对肿瘤的直观感性认识；三是用矛盾论来阐述肿瘤的病因中的外因与内因关系；四是结合南通地区南三县市肝癌多发，而北三县市胃癌、食管癌多发的特点，对肿瘤流行病学进行调查研究和综合分析；五是结合公众关心的食品安全检查等分析原因。适当介绍肿瘤当前的最新研究动态和诊断治疗的最新进展。例如将肿瘤基因学、蛋白质组学以及遗传学等进行整合，对近年发展较快的肿瘤标志物进行分析以及靶向性药物的发展等加以介绍。既使学生掌握扎实的肿瘤基本知识，又拓展了视野，有助于培养学生成为创新性、实用性人才。

2 重点讲清讲透核心内容

“肿瘤概论”的核心内容为肿瘤病因、肿瘤发病机制、肿瘤分类和命名。在讲解病因这一重点内容时，应用矛盾论阐述肿瘤的内因和外因。肿瘤除了与临床诊断、鉴别诊断、手术治疗、放射治疗、化学治疗密切相关外，还与诸多的其他学科密切相关。在讲解肿瘤的发生发展中，外因为环境因素，包括物理学、化学、生物学、流行病学、行为科学、环境科学等因素。内因为机体自身的因素，与遗传学、免疫学、内分泌学、病理学、传染病学、分子生物学等有千丝万缕的联系。为了能让学生深刻理解肿瘤的病因，以20世纪美国的一项医学研究为例，采用了案例教学法。日本是全世界胃癌最高发的地区，第二次世界大战后一些日本人移民到了美国，美国医学研究人员发现，这些移居到美国的日本人中胃癌的发病率有明显的下降，证明了环境因素是肿瘤发生的重要因素之一。然而几十年后调查发现，在美国出生并成长的第二代日本人后裔，他们的胃癌发病率仍然高于其他人群。相同的生活环境，不同的发病率，说明肿瘤的发病和机体内在因素有着必然的联系。通过这个案例，学生很容易理解肿瘤的发生与外部环境因素和内部机体因素有关。

3 充分应用多媒体教学技术

多媒体作为一种辅助性的教学手段，极大地丰富了教学的形式和内容，提高了教学效率[2]。以讲解“肿瘤概论”为例，应用的多媒体先介绍各种肿瘤典型的大体标本，如结肠息肉病、乳腺纤维瘤、乳腺浸润性导管癌、原发性肝细胞癌、肾细胞癌、肺鳞癌、海绵状血管瘤、皮肤纤维瘤、神经鞘瘤、宫颈癌、子宫平滑肌瘤等临床最常见的各种肿瘤。使学生加深对肿瘤的大体形态基本概念的理解，诱导他们对学习肿瘤这个常见病、多发病的浓厚兴趣。对重点、难点内容做到形象直观表述，以大肠癌发病机制为例。先展示“大肠癌癌变的分子改变机制模式图”（图1）[3]，使学生了解从“正常上皮—腺瘤癌”发展过程的经典分子改变机制。癌变分子机制主要包括：（1）癌基因激活、过度表达；（2）抑癌基因突变、缺失；（3）微卫星不稳定（MSI），出现核苷酸异常的串联重复（1~6个碱基重复序列）分布于基因组；（4）修复相关基因功能丧失，如错配修复基因突变，该组修复DNA损伤的基因一旦发生癌变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性增加；（5）肿瘤细胞凋亡机制障碍；（6）端粒酶过度表达；（7）信号传导调控紊乱；（8）肿瘤浸润转移相关分子学的改变。同时说明，癌变是一个多基因、多步骤发展的复杂过程，由于受目前医学研究水平的限制，有一些环节尚有待进一步研究阐明。采用图文并茂的讲授方法来阐述大肠癌发病机制，使学生在课上便能理解掌握。随着医学科学的迅速发展，教师应更新教学观念，以学生为中心，在课堂教学中加强与学生的交流互动，有助于学生掌握疾病的特点、诊断治疗要领，达到理论与实践相结合的目的。

图1 大肠癌癌变分子改变机制模式图

（注：LOH杂志合性缺失，ACF异常隐窝病灶）

4 结合本地区肿瘤流行病学特征

南通地区是肝细胞肝癌高发区，结合流行病学调查结果，扼要讲解肝癌高发的三个主要因素：（1）乙型肝炎病毒感染：南通地区，尤其是启东市成人肝炎病毒的感染率高达20%，研究发现启东市家养鸭乙肝病毒呈阳性。90%肝癌患者感染乙型肝炎病毒，发病进程常常沿着乙肝→慢性乙型肝炎→肝硬化→原发性肝细胞癌四步曲发展。（2）食物中黄曲霉素含量超标：由于启东市地处黄海和长江的交汇处，空气潮湿大，农业作物易霉变感染上黄曲霉素。过去启东居民大多以玉米为主食，玉米中间的胚芽部非常容易从空气中吸收水分。存放时间较长时，原本晒干的玉米因吸收水分而潮湿发霉，导致黄曲霉素超标，而黄曲霉素是强烈的致癌物。（3）饮用水污染：以往启东地区大量种植棉花，而棉花种植需要使用大量的农药。随着雨水的冲刷，大量农药残余污染了河水、井水等地表水，导致以地表水为饮用水来源的当地人群内农药积蓄。针对以上原因，政府采取对应的预防措施：一是大规模接种乙肝疫苗，阻断病毒的传播。二是饮用水改造，由于启东肝癌高发引起社会的高度重视，也促使南通地区成为全国最早在农村普及自来水的地区之一，不再以地表水作为饮用水。三是改变饮食习惯，玉米不再是当地人群的主食，而改为真空小包装的大米作为主食，使当地群众黄曲霉素的摄入大幅度下降。南通地区肝癌由原先的高发，到现在由于采取一系列的防范措施，已使这一严重危害当地居民生存质量的恶性疾病得到了有效控制和治理。通过该地区肝癌发病率呈明显下降趋势这一活生生的例子，让学生对于引起肿瘤的环境因素、化学因素、生物因素有了生动的记忆。

总之，临床医学总体上是一门实践性很强的学科，强调理论联系实际，学以致用。因此在理论课教学中应以教学大纲为纲，不断优化教学内容，突出重点，力求实用性，采取生动活泼的教学手段，教学互动，以提高学生实际工作能力和创新能力为培养目标。

[1]章宏伟，徐桂英，王水.外科总论教学改革的思考［J］.南京医科大学学报：社会科学版，2001，（2）：123-124.

[2]廉萍.浅谈提高外科手术学实验教学质量［J］.中华医学教育杂志，2006，26（3）：80-81.

[3]陈孝平，汪建平.外科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013：154.

G424.1

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2014-08-22

1006-2440（2014）06-0749-02