康玉涛

（昆山市第一人民医院甲乳外科，江苏215300）

肾上腺素冲洗对预防乳房良性肿块行麦默通术中出血效果观察

康玉涛

（昆山市第一人民医院甲乳外科，江苏215300）

目的：探讨肾上腺素在预防超声引导下麦默通治疗乳房良性肿瘤术中、术后出血的疗效及应用价值。方法：乳腺良性肿瘤120例按照利多卡因+肾上腺素组（A组）、利多卡因+肾上腺素+术后残腔肾上腺素冲洗组（B组）进行分组，运用麦默通旋切系统对患者进行微创旋切术，A组、B组根据肿块数目2~3枚、4~5枚进行再次分组为A1 组36例、A2组24例、B1组41例、B2组19例并两两比较，评价两组术中出血量、手术时间、术后血肿发生及术后肿块残留及复发情况。结果：肿块总386枚，可触及145枚，不可触及241枚。外上象限112枚，外下象限102枚，内上象限78枚，内下象限94枚。肿块长径（0~1cm）102枚，直径（1~2cm）284枚。术后病理诊断：纤维腺瘤合并乳腺腺病178枚，乳腺腺病142枚，纤维腺瘤60枚，导管内乳头状瘤6枚。肿块4~5枚组手术时间较2~3枚组明显延长。B1组出血量较A1、A2组明显较少，与B2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。B2组与A2组比较出血量明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），A2组术后发生血肿1例（4.17%），予以重新加压包扎、固定，2周后血肿吸收。B1、B2组术中冲洗后各发现可疑病灶4处、7处，并予再行切割至异常回声消失。术后1个月A1、A2组B超复查发现可疑残留病灶各2例，术后随访1年，A1组、A2组B超发现乳房肿物4例（11.11%）、5例（20.83%），B1、B2组2例（4.88%）、0例。肾上腺素冲洗组术中出血量及血肿发生率明显低于无肾上腺素冲洗组（P<0.05），且术后肿块残留率及复发率较也有明显降低。结论：术前麻醉药加入肾上腺素及术后肾上腺素盐水冲洗残腔对乳房麦默通手术术后血肿具有良好的预防作用。

乳腺纤维腺瘤；乳腺腺病；乳腺导管内乳头状瘤；麦默通微创旋切系统；B型超声；肾上腺素；术后血肿

麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统（mammotome system）是目前最先进的微创活检系统。因其微创、准确、安全被广泛用于不可触及乳房良性肿物、乳腺癌组织活检等手术中[1]。但由于其存在易造成术中活动性出血，肿物切除不彻底等缺陷，限制了该手术的应用范围。对我院2011年6月—2013年2月入住治疗乳房良性肿块患者120例，观察麦默通治疗术后肾上腺素冲洗的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 乳房肿块患者120例，分为两组：（1）A组（利多卡因+肾上腺素组）60例，年龄19~56岁，中位年龄34岁；B组（利多卡因+肾上腺素+术后残腔肾上腺素冲洗组）60例，年龄22~54岁，中位年龄36岁。患者血常规、生化、肿瘤指标、凝血功能无异常，无恶性肿瘤及血液系统疾病。患者手术前常规检查无手术禁忌证。入组标准：B超证实肿块<2cm的单侧乳房多发肿块（肿块数目为2~5枚）患者。排除标准：双侧乳房肿块患者；单侧单发乳房肿块患者；肿块>2cm；肿块靠乳头太近；怀疑乳腺恶性肿瘤；肿块周围有粗大血管；假体植入者；凝血功能障碍患者,肿块数目超过6个。A组、B组根据肿块数目2~3枚、4~5枚进行再次分组，分为A1组36例、A2 组24例、B1组41例、B2组19例。

1.2 方法 （1）仪器设备：美国强生麦默通（Mammotome）乳腺微创旋切系统，采用8G旋切刀，真空抽吸系统。超声仪采用阿洛卡α5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5~10 MHz。（2）手术方法：A组（A1、A2组）患者局麻时按照2%盐酸利多卡因注射液10mL+生理盐水注射液20mL+盐酸肾上腺素注射液（1mL∶1mg）3滴（4.5号针头）配置麻醉液体，术后残腔不做冲洗。B组（B1、B2）患者按照B组配置局麻药物麻醉。切除完毕后用20mL连接输液皮条的注射器，从切口处通过针道向创面注入肾上腺素盐水。冲洗维持0.5~2min后将残液吸出，如有乳肿块残留则继续手术至完全切除。术后冲洗液配置：生理盐水100 mL+肾上腺素5滴。麻醉时将皮肤及皮下脂肪向上提起，左手心感知穿刺针位置。充分将肿物表面、周围及乳房后间隙注射麻醉药。置入8 G旋切刀，插入病灶深面，调整刀头、刀槽与病灶位置，反复旋切、抽吸，将病灶条形切除。真空抽吸清除残腔渗血，小纱布团压迫创面，弹力绷带包扎固定72小时。术后1个月复查超声观察有无肿块局部残留，术后1年门诊随访B超检查有无肿块复发。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差表示，不同组之间出血量及手术时间进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

乳房肿块患者120例，肿块总数目386枚，其中体检可触及的肿块145枚，不可触及的肿块241枚。外上象限112枚，外下象限102枚，内上象限78枚，内下象限94枚。肿块长径（0~1cm）者102枚，直径（1~2cm）284枚。术后病理诊断：纤维腺瘤合并乳腺腺病178枚，乳腺腺病142枚，纤维腺瘤60枚，导管内乳头状瘤6枚。术中患者无头晕、心悸等不适，所有患者伤口均无感染及皮肤切割伤。肿块4~5枚组手术旋切时间较2~3枚组明显延长。B1组出血量较A1、A2组明显较少，与B2组比较差异无统计学意义，B2组与A2组比较出血量明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。A2组术后发生血肿1例（4.17%），予以重新加压包扎、固定，2周后血肿吸收。B1、B2组术中冲洗后各发现可疑病灶4处、7处，并予再行切割至异常回声消失。术后1月A1、A2组B超复查发现可疑残留病灶各2例。术后随访1年，A1组、A2 组B超发现乳房肿物乳腺占位分别为4例（11.11%）、5例（20.83%），B1、B2组分别为2例（4.88%）、0例，肾上腺素盐水冲洗组术后肿块残留及复发几率较无肾上腺素冲洗组低，且随肿块数目增加，残留及复发几率也随之增加，见表1。

表1 各组旋切时间及术中出血量比较

3 讨 论

乳房多发肿块一直是临床医师较为棘手的问题。肿块较多，很多不能扪及，限制了传统的手术方法的发挥。有部分小肿块界限不清或后方有声影，常提示恶性或癌前病变的可能。在超声引导下，麦默通可专门针对微小、不可扪及的病灶进行微创活检。对一些良性肿瘤可在超声引导下完整切除。该技术属于微创，并发症较少。但国外报道也有约3.9%患者发生术中出血、术后皮下淤血、术后肿瘤残留、感染化脓及乳房变形等[2]。造成出血因素：术前准备不充分，不能避开肿块周围的大血管；手术操作时将旋切刀垂直进入乳房后间隙；局麻不充分，麻药未将皮肤与肿物隔离开；术后创面压迫位置移位，弹力绷带包扎时间过短以及手术者操作不熟练等[3]。除去人为原因，由于麦默通本身没有凝血装置，若患者血供丰富可造成术中不可避免的出血。尤其肿块数目较多，创面较大，压迫受限都是造成麦默通术后血肿的原因。麦默通手术常规使用利多卡因局麻，局麻的充分与否对手术起着至关重要的作用。据统计利多卡因能引起中枢神经早期症状和体征，最小用量为6.4mg/ kg。乳房后间隙局麻注射可明显减少用量，另外浸润麻醉时，通过向利多卡因中加入肾上腺素，可使血管收缩，并增强麻醉作用时间，减少出血，使视野清晰。利多卡因与肾上腺素配合可增加微创手术的手术量，缩短手术时间。当然肾上腺素过多时，亦会使血压增高，患者易出现心率加快、头痛、头晕等不适症状[4]。常规予1%利多卡因加少许肾上腺素局部浸润麻醉，可有效减少术中出血量及绷带压迫时间。浓度以l：100 000～1：80 000为宜，可避免出现皮肤腺体缺血改变[5]。除常规使用肾上腺素局麻外，本组实验发现旋切后用一定浓度的肾上腺素冲洗创面可降低术中出血量，使手术视野更清晰进而减少术后血肿发生率。肿块数目越多，出血量控制的也就越明显。视野清楚后，操作者检出率更快，手术时间没有明显延长。我们认为400mg利多卡因是静脉限量，20mL （0.4g）的利多卡因可稀释至120mL，可显著增加手术数量。100mL的利多卡因稀释液中可加入肾上腺素1支（1g）配成1/100 000，不会出现心慌、血压升高及组织坏死等并发症，具有一定的安全性。朱瞻琳等[6]将局麻时肾上腺素浓度从1/125mL降低至1/285mL后，发现术后血肿发生率明显降低，且又能有效减少了术后早期活动性出血。原因可能是盐酸肾上腺素浓度过高，术中可使血管痉挛性收缩，故术中未见活动性出血。而术后早期收缩血管扩张，所以术后反而出现活动性出血，故肾上腺素浓度不可过量[6]。

由于受麦默通旋切刀槽的影响，肿物直径最好小于2cm，肿物过大则易造成切除不彻底，术后肿物残留,增加患者肿瘤复发的风险。肿块较多时，对于B超或是手术医师耐心影响较大。麻醉后麻醉药浸润及术中出血对于B超回声的影响也是不可忽略的。视野不清时，容易造成漏诊或是漏切除。目前对于减少术后残留还没有很好的方法。于志强等[7]往残腔内灌注肾上腺素盐水可明显降低多发乳房肿块残留率[7]。本实验发现一定浓度肾上腺素盐水冲洗创面后能够更准确的发现残留肿物组织，减少术中出血总量及肿瘤残留几率。肿块较多时，避免漏检或切除的优点也越明显。手术者并未因冲洗延长手术时间，反而手术视野更清晰。肿块数目较多时，可更加快捷发现和切除肿物。进而提高乳腺肿物的完全切除率,减少患者再发及复发的风险，由此对于恶性肿瘤及时发现有一定积极意义。另外肾上腺素有收缩创面及小血管的作用，价格低廉，疗效肯定。然而残腔内盐水冲洗是否会增加针道转移的风险，尚无相关文献报道。因此，对于高度怀疑恶性或感染的麦默通乳房旋切手术灌洗应该谨慎，避免人为造成肿瘤种植或炎症扩散。本文患者年龄偏中青年，肾上腺素盐水冲洗残腔的时间及浓度都严格控制。实验调整冲洗在2min之内，入组患者并未出现头晕、头痛等不适，具有一定的安全性。对于高血压等基础疾病较多高龄患者，术中应监测血压，也应谨慎使用该类方法。

[1]de Gery S，Perret F，Espie M，et al.Breast imaging and biopsy procedures in the diagnosis of breast cancer［J］.Presse Medicale，2003，32（3）：125-133.

[2]Margolin FR，Leung JW，Jacobs RP，et al.Percutaneous imaging-guided core breast biopsy：5 years'experience in a community hospital［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，177 （3）：559-564.

[3]庄鑫，赵维瑜.乳腺病灶麦默通旋切术后血肿的预防及护理干预［J］.医学信息，2013，26（10）:350-351.

[4]刘广寅，刘琳，佟易凡，等.乳腺肿块麦默通微创旋切术中乳腺后间隙麻醉法与传统局部麻醉法的比较［J］.中华普通外科杂志，2011，26（12）：1048-1049.

[5]胡薇，樊佳裔，张庆萍，等.不同浓度肾上腺素对麦默通微创旋切术后血肿的预防作用［J］.中华乳腺病杂志：电子版，2011，5（2）：222-224.

[6]朱瞻琳，李卓艺.麦默通乳腺微创术后活动性出血的预防［J］.现代诊断与治疗，2012，23（1）：45-46.

[7]于志强，李志旺，韦伟，等.乳腺麦默通手术残腔灌注肾上腺素盐水的疗效［J］.中国老年学杂志，2013，33（13）：3164-3165.

R655.8

B

2014-05-06

1006-2440（2014）06-0698-03